FORMULIR PENGAJUAN REHAB

RAUDHATUL ATHFAL

I. PENYELENGGARA
a. Nama Lembaga / Yayasan : Al-Faqih
b. Alamat Sekretariat : Jl. KH. Abdullah Faqih Cemoro
c. Nama Pimpinan / Ketua : Ag. Fahd. Reza Abdullah, S.I.P
d. Akta Notaris :
II. IDENTITAS RAUDHATUL ATHFAL
a. Nama RA : RA. MIFTAHUL HUDA
b. NSM : 101235100027
c. NPSN : 697
d. Alamat RA : Jl. Jend. Soedirman No. 02 Dsn. Cemoro
Desa/ Kelurahan : Balak
Kecamatan : Songgon
Kabupaten : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur
e. Nomor Telepon / HP : 082244987677
f. NPWP Lembaga :-
g. Rekening Bank Lembaga : 7098590247
h. Nama Bank : Bank Syariah Indonesia (BSI)
III. FASILITAS RAUDHATUL ATHFAL
a. Status Gedung : Milik Sendiri
b. Status Tanah : Milik Sendiri
c. Ruangan
KONDISI
N
NAMA BANGUNAN JUMLAH RUSAK RUSAK
O BAIK
RINGAN BERAT
1 Kantor 1 0 1 0
2 Kelas Kelompok A 1 0 1 0
3 Kelas Kelompok B 1 0 1 0
4 Perpustakaan 1 0 1 0
5 Gudang 1 0 1 0
6 Toilet Guru 1 0 1 0
7 Toilet Siswa 1 0 1 0
8 Taman Bermain 1 0 0 1
9
10
d. Denah Sekolah
(Gambarkan denah sekolah dibawah ini)

Toilet Siswa Toilet Guru

Ruang Kelas Ruang Kepala MI

Masjid
Ruang Guru MI

HALAMAN

Ruang Kel. A

HALAMAN

Ruang Kel. B

Ruang Kelas
T. Wudhu
IV. RINCIAN PENGAJUAN REHAB RAUDHATUL ATHFAL
N NAMA BANGUNAN LUAS JUMLAH REHAB
O
1 Ruang Kelas Kelompok A & B Atap, Plafon,
7x7 meter -
Lantai
2 Ruang Kantor Atap, Plafon,
7x7 meter -
Lantai
3 Ruang Toilet Siswa dan Guru Atap, Plafon,
2x2.5 meter - Bak Air, Pintu,
Lantai
4 Alat bermain / peraga (indoor Penambahan
- 1 paket
& outdoor) Alat bermain
5
6
7
8
9
10

V. DATA PERSONIL RAUDHATUL ATHFAL

a. Nama Kepala RA : Laysa Angela
b. Pendididkan Terakhir Kepala RA : SLTA
c. Data Guru
NO JABATAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 Kepala Sekolah 0 1 1
2 Guru Kelas 0 2 2
3 Guru Mapel 0 0 0
4 TU 0 1 1

d. Data Peserta Didik

SISWA
NO KELAS JUMLAH ROMBEL
L P
1 Kelompok A 5 7 12 1
2 Kelompok B 5 5 10 1
JUMLAH 10 12 22 2

Banyuwangi, 21 Oktober 2021

Mengetahui,
Kepala RA Miftahul Huda
 LAYSA ANGELA
PENGAJUAN REHAB
RAUDHATUL ATHFAL
RA MIFTAHUL HUDA CEMORO

YAYASAN PENDIDIKAN AL-FAQIH

CEMORO – BALAK – SONGGON
BANYUWANGI
2021