PENILAIAN LAPORAN CASE STUDY

Nama mahasiswa : Muh. Nur Syamsu

NIM : P1337420820009
Judul Kasus : Chronic Myeloid Leukimia
Tanggal : 20 September 2021

No Komponen Yang Dinilai Bobot Nilai

A. ASPEK PENGKAJIAN
1. Tehnik pengkajian dilakukan dengan benar 5
2. Kelengkapan Data Dasar 5
B. ASPEK DIAGNOSA
3. Kesuaian data focus dengan masalah keperawatan 5
4. Rumusan diagnose keperawatan benar sesuai SDKI 7
5. Prioritas diagnose keperawatan tepat 5
C. ASPEK RENCANA KEPERAWATAN
6. Ketepatan penyusunan tujuan 5
7. Ketepatan perumusan outcome dan penggunaan SLKI 5
8. Ketepatan penggunaan SIKI dan rencana keperawatan 9
9. Ketepatan evidence base nursing 5
D. ASPEK IMPLEMENTASI
10. Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana 7
11. Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan masalah) 5
12. Pencatatan tindakan baik dan benar 5
E. ASPEK EVALUASI
13. Melakukan evaluasi formatif dan dicatat dengan benar 5
14. Melakukan evaluasi sumatif (progress note) dan dicatat 5
dengan benar
Jumlah Nilai 100
Nilai :
Semarang,
Pembimbing Klinik / CI

Nama
NIP

PENILAIAN LAPORAN CASE STUDY

Nama mahasiswa : Muh. Nur Syamsu
NIM : P1337420820009
Judul Kasus : Acute Myeloid Leukimia
Tanggal : 22 September 2021

No Komponen Yang Dinilai Bobot Nilai

A. ASPEK PENGKAJIAN
1. Tehnik pengkajian dilakukan dengan benar 5
2. Kelengkapan Data Dasar 5
B. ASPEK DIAGNOSA
3. Kesuaian data focus dengan masalah keperawatan 5
4. Rumusan diagnose keperawatan benar sesuai SDKI 7
5. Prioritas diagnose keperawatan tepat 5
C. ASPEK RENCANA KEPERAWATAN
6. Ketepatan penyusunan tujuan 5
7. Ketepatan perumusan outcome dan penggunaan SLKI 5
8. Ketepatan penggunaan SIKI dan rencana keperawatan 9
9. Ketepatan evidence base nursing 5
D. ASPEK IMPLEMENTASI
10. Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana 7
11. Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan masalah) 5
12. Pencatatan tindakan baik dan benar 5
E. ASPEK EVALUASI
13. Melakukan evaluasi formatif dan dicatat dengan benar 5
14. Melakukan evaluasi sumatif (progress note) dan dicatat 5
dengan benar
Jumlah Nilai 100
Nilai :
Semarang,
Pembimbing Klinik / CI

Nama
NIP

PENILAIAN LAPORAN PHENOMENA STUDY

Nama mahasiswa : Muh. Nur Syamsu
NIM : P1337420820009
Judul Kasus : Leukimia
 Tanggal : 20 September 2021

No Komponen Yang Dinilai Bobot Nilai

A. LATAR BELAKANG / PENDAHULUAN

1. Rumusan latar belakang masalah 5

2. Rumusan Tujuan 5
B. ASPEK ASUHAN KEPERAWATAN

3. Tehnik pengkajian dan kelengkapan data sesuai dengan masalah 5

keperawatan
4. Rumusan diagnose keperawatan benar sesuai SDKI 7
5. Prioritas diagnose keperawatan tepat 5
C. ASPEK RENCANA KEPERAWATAN

6. Ketepatan penyusunan tujuan 5

7. Ketepatan perumusan outcome dan penggunaan SLKI 5
8. Ketepatan penggunaan SIKI dan rencana keperawatan 9
9. Ketepatan evidence base nursing 5
D. ASPEK IMPLEMENTASI

10. Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana 7

11. Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan masalah) 5
12. Pencatatan tindakan baik dan benar 5
E. ASPEK EVALUASI

13. Melakukan evaluasi formatif dan dicatat dengan benar 5

14. Melakukan evaluasi sumatif (progress note) dan dicatat dengan benar 5

F. PEMBAHASAN

15. Aplikasi teori keperawatan 5

16. Pembahasan perbedaan asuhan keperawatan / phenomena study 5

17. Aplikasi evidence base nursing 7

18. Identifikasi reflective practice dan inovasi keperawatan 5
Jumlah Nilai 100
Nilai : Semarang,
Pembimbing Klinik / CI

Nama
NIP
Form Penilaian Inovasi Keperawatan

Nama mahasiswa : Muh. Nur Syamsu

NIM : P1337420820009
Judul Kasus : Leukimia
 Tanggal : 20 September 2021

No Komponen Yang Dinilai Bobot Nilai

A. Pemilihan Tingkat Clinical Signifikan Evidence Base 20 %
Practice
B. Penyajian Rencana Inovasi (persiapan media penyajian) 25 %
C. Pelaksanaan / Uji Coba Inovasi Keperawatan 30 %
(Penerapan Inovasi Keperawatan Pada Min 2 Pasien)
D. Evaluasi Hasil Penerapan Inovasi Keperawatan 25 %

Mengetahui,
Pembimbing Institusi, Pembimbing Klinik / CI,

……………………………… ………………………………
NIP NIP

FORM PENILAIAN REFLECTIVE PRACTICE

Nama mahasiswa : Muh. Nur Syamsu

NIM : P1337420820009
Judul Kasus : Leukimia
 Tanggal : 20 September 2021
No Komponen Yang Dinilai Bobot Nilai
A. PENYAJIAN
1. Kesesuaian waktu 2
2. Ketepatan mengemukakan materi 3
3. Kelancaran dan kejelasan saat penyajian 3
4. Menggunakan media yang tepat 2
5. Penampilan 2
B. REFLECTIVE PRACTICE
6. Kelengkapan laporan 5
7. Kemampuan pengeloaan kasus 8
8. Kemampuan keterampilan 7
9. Aplikasi evidence base practice 7
C. STUDI KASUS / FENOMENA
10. Ketepatan identifikasi masalah 8
11. Kelengkapan informasi fenomena 3
12. Ketepatan perencanaan 8
13. Ketepatan pemecahan masalah keperawatan 7
14. Ketepatan evidence base nursing 3
15. Model keperawatan dapat diaplikasikan pada kasus lain 5
16. Keberhasilan pemecahan masalah 7
D. RESPONSI
17. Ketepatan menjawab 8
18. Kemampuan mengemukan pendapat 7
19. Sikap dan penampilan selama menjawab 5
Jumlah Nilai 100
Nilai :
Semarang,
Pembimbing Klinik / CI

Nama
NIP

PENILAIAN UJIAN KASUS

Nama mahasiswa : Muh. Nur Syamsu
NIM : P1337420820009
Judul Kasus : Leukimia
Tanggal : 20 September 2021
No Komponen Yang Dinilai Bobot Nilai
A. ASPEK PENGKAJIAN
 1. Tehnik pengkajian dilakukan dengan benar 5
2. Kelengkapan data dasar 5
B. ASPEK DIAGNOSA

3. Kesesuaian data focus dengan masalah keperawatan 5

4. Rumusan diagnosa keperawatan benar 10

5. Priorita diagnosa keperawatan tepat 5
C. ASPEK RENCANA KEPERAWATAN

6. Ketepatan penyusunan tujuan berdasarkan penggunaan SLKI 5

7. Ketepatan rumusan rencana keperawatan berdasarkan SIKI 10

8. Ketepatan evidence base nursing 5

D. ASPEK IMPLEMENTASI

9. Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana 10

10. Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan masalah) 5

11. Pencatatan tindakan baik dan benar 5

E. ASPEK EVALUASI

12. Melakukan evaluasi formatif dan dicatat dengan benar 5

13. Melakukan evaluasi sumatif (progress note) dan dicatat dengan benar 5

F. RESPONSI

14. Ketepatan menjawab dan mengemukakan pendapat 5

15. Ketepatan menjelaskan pengaplikasian teori keperawatan / model 10
konseptual
16. Sikap dan penampilan selama menjawab 5
Jumlah Nilai 100

Nilai :
Semarang,
Pembimbing Klinik / CI

Nama
NIP