CONTOH UNTUK CPNS Blitar, Juli 2021

Kepada
Yth. Walikota Blitar
di
BLITAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................
Tempat, tanggal lahir : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : .....................................................................
Kualifikasi pendidikan : .....................................................................
Indek Prestasi Komulatif (IPK): .....................................................................
Alamat sesuai KTP : .....................................................................
.....................................................................
Nomor HP : .....................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Walikota

Blitar untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah
Kota Blitar. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari
pindai (scan) asli dokumen:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan
rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil;
2. Pas foto, berwarna, tampak depan, terbaru, berlatar belakang warna
merah polos, posisi potret;
3. Ijazah;
4. Transkrip nilai;
5. Bukti akreditasi perguruan tinggi dan/atau program studi pada saat
lulus;
6. Surat pernyataan Bersedia tidak pindah kerja selama 10 (sepuluh)
tahun;
7. Surat Tanda Registrasi (STR) (selain tenaga kesehatan menghapus poin
ini);
8. Surat Keterangan Disabilitas (selain pelamar disabilitas menghapus poin
ini).
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Meterai Rp. 10.000

( Nama Lengkap )
CONTOH UNTUK PPPK NON GURU

Blitar, Juli 2021

Kepada
Yth. Walikota Blitar
di
BLITAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................
Tempat, tanggal lahir : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : .....................................................................
Kualifikasi pendidikan : .....................................................................
Indek Prestasi Komulatif (IPK): .....................................................................
Alamat sesuai KTP : .....................................................................
.....................................................................
Nomor HP : .....................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak

Walikota Blitar untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja pada Pemerintah Kota Blitar. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah
melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari pindai (scan) asli
dokumen:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan
rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil;
2. Pas foto, berwarna, tampak depan, terbaru, berlatar belakang warna
merah polos, posisi potret;
3. Ijazah;
4. Transkrip nilai;
5. Surat Tanda Registrasi (STR) (selain tenaga kesehatan menghapus poin
ini); dan
6. Surat Keterangan Disabilitas (selain pelamar disabilitas menghapus poin
ini);
7. Surat keterangan bukti pengalaman kerja.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya

ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Meterai Rp. 10.000

( Nama Lengkap )
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA
10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................

Tempat tanggal lahir : .........................................................

Program Studi, Tahun lulus : .........................................................

Jabatan Yang Dilamar : .........................................................

Unit kerja penempatan : .........................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

Peserta seleksi yang dinyatakan lulus ujian Pengadaan Calon Pegawai
Negeri Sipil Formasi Tahun 2021 Pemerintah Kota Blitar, wajib dan
bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Blitar dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun
sejak TMT PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya,
apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini
bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
pada Pemerintah Kota Blitar dan bersedia dituntut di pengadilan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Blitar, Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai 10.000

………........…………
 KOP SURAT RSUD/PUSKESMAS
===============================================================

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS
PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama................................................................................................ L / P
Jabatan yang dilamar : ............................................................................
Kualifikasi pendidikan : ............................................................................
Unit Kerja Penempatan : ............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ................................. Usia: …. Tahun …. bulan
Alamat KTP : ............................................................................
............................................................................
Nomor HP : ............................................................................
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh
Dokter pada RSUD/Puskesmas *)..................................... bahwa yang
bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas (cacat fisik),
berupa : Tuna ............................................................................

dan membutuhkan alat bantu berupa:

1. Alat Bantu dengar
2. Terapi .………..
3. .………………..

Berdasar hasil dari pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan dapat /

tidak dapat*) ditingkatkan melalui terapi dengan alat bantu, bahasa
isyarat dan treatment khusus lainnya serta dapat / tidak dapat*)
melaksanakan tugas kedinasan pada jabatan yang dilamar tersebut
di atas apabila diterima sebagai Pegawai ASN Pemerintah Kota Blitar.

……………, Juli 2021

Dokter ,……………………

(……………………………)

*) coret yang tidak perlu

FORMAT SURAT PENGALAMAN KERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Kerja :
Perangkat Daerah :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/Tgl. lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Perangkat Daerah :

1. Sejak diangkat sebagai ............................ mulai tanggal ............. sampai dengan

saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai ................................. telah menunjukkan
disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang
saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Blitar, Juli 2021

Yang membuat pernyataan
………………………..*)

(………………..)
NIP.

● Yang menandatangani Paling rendah yang membuat Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama
(Asisten/Kepala Badan/Dinas/Inspektur/Sekretaris DPRD/Direktur RSUD/
CONTOH SURAT PENGALAMAN KERJA PADA INSTANSI NON PEMERINTAH

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Lembaga/Yayasan/ :
Perusahaan *)

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/Tgl. lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat sesuai KTP :
Lembaga/Yayasan/ :
Perusahaan *)
Alamat Lembaga/ :
Yayasan/
Perusahaan *)

1. Telah bekerja pada Lembaga/Yayasan/Perusahaan *).......dengan akte pendirian

nomor : ...............
2. Sejak diangkat sebagai ............................. mulai tanggal...............sampai dengan
saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai...................................telah menunjukkan
disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang
saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Blitar, Juli 2021

Yang membuat pernyataan

………………………..*)

(………………..)

CATATAN :
*) Yang menandatangani Paling rendah Direktur/Kepala Divisi yang membidangi Sumber
Daya Manusia (Human Resource Development), bagi pelamar yang memiliki
pengalaman bekerja pada perusahaan swasta/lembaga swadaya non
pemerintah/yayasan.