RM 6.1 / 2020 Hal.

1/1

Nama : L/P
FORMULIR PERSETUJUAN
Tgl Lahir :
PELEPASAN INFORMASI
MEDIS :
RSUD ASY-SYIFA’ No.RM
SUMBAWA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________ L/P
Tanggal Lahir : __________________________________
Alamat : __________________________________
No.Telp : __________________________________

Hubungan dengan pasien : Suami / Istri / Anak / Orang Tua / Pasien Sendiri / Lainnya *)

Dengan ini memberi kuasa kepada pihak RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat untuk memberikan
informasi secara lisan dan/atau tertulis mengenai diri saya / pasien kepada :

Jenis
No Nama Umur No. Handphone Alamat
Kelamin

Pemberi kuasa tidak akan menuntut dokter pemberi informasi dan/atau RSUD Asy-Syifa’
Sumbawa Barat tentang segala hal yang berkenaan dengan pemberian informasi secara lisan
dan/atau tertulis dikemudian hari.
Demikian surat persetujuan pelepasan informasi medis ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Taliwang, Tanggal ___________ Pukul : ______

Pihak RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat Yang Memberi Kuasa

Petugas, Saksi RS Saksi Pasien/Keluarga,

(_____________________) (______________________) (______________________)

Nama Jelas dan TTD Nama Jelas dan TTD Nama Jelas dan TTD

*) Pilih salah satu