A

FORM B
LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE TIM MUTU
Bulan :
Nama Unit :
Indikator Mutu :

Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula :
Target :
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan :
Analisa Unit :
tidak ada pasien yang terinfeksi nosokomil selama ±72 jam

Rekomendasi :
pertahankan pencapaian dan lanjutkan pemantauan pasien selama dirawat di RS

PJ Unit

(dr. Layli Rahmawati)

 FORM B
ORAN BULANAN DARI UNIT KE TIM MUTU
April
PPI
angka kejadian infeksi nosokomial

indikator mutu PPI

jumlah pasien yang terinfeksi nosokomial dalam 1 bulan
jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan
Numerator/denumeratorX100%
≤1,5%
0%
TERCAPAI )*

erinfeksi nosokomil selama ±72 jam

n dan lanjutkan pemantauan pasien selama dirawat di RS

Jakarta,………………………………
Tim Mutu

(………………………………………………..)
A
FORM B
LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE TIM MUTU
Bulan :
Nama Unit :
Indikator Mutu :

Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula :
Target :
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan :
Analisa Unit :
tidak ada pasien yang terinfeksi nosokomil selama ±72 jam

Rekomendasi :
pertahankan pencapaian dan lanjutkan pemantauan pasien selama dirawat di RS

PJ Unit

(dr. Layli Rahmawati)

 FORM B
ORAN BULANAN DARI UNIT KE TIM MUTU
Mei
PPI
angka kejadian infeksi nosokomial

indikator mutu PPI

jumlah pasien yang terinfeksi nosokomial dalam 1 bulan
jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan
Numerator/denumeratorX100%
≤1,5%
0%
TERCAPAI )*

erinfeksi nosokomil selama ±72 jam

n dan lanjutkan pemantauan pasien selama dirawat di RS

Jakarta,………………………………
Tim Mutu

(………………………………………………..)
A
FORM B
LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE TIM MUTU
Bulan :
Nama Unit :
Indikator Mutu :

Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula :
Target :
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan :
Analisa Unit :
tidak ada pasien yang terinfeksi nosokomil selama ±72 jam

Rekomendasi :
pertahankan pencapaian dan lanjutkan pemantauan pasien selama dirawat di RS

PJ Unit

(dr. Layli Rahmawati)

 FORM B
ORAN BULANAN DARI UNIT KE TIM MUTU
Juni
PPI
angka kejadian infeksi nosokomial

indikator mutu PPI

jumlah pasien yang terinfeksi nosokomial dalam 1 bulan
jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan
Numerator/denumeratorX100%
≤1,5%
0%
TERCAPAI )*

erinfeksi nosokomil selama ±72 jam

n dan lanjutkan pemantauan pasien selama dirawat di RS

Jakarta,………………………………
Tim Mutu

(………………………………………………..)