PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Jin, Sumbing No. 3 @ (0285) 382037 Kajen - Pekalongan 51161 Laman : http://dindikbud.pekalongan.go.id Surel: dindikbud@pekalongan go. Nomor Lamp Hal Kajen, 30 Agustus 2021 493/204 Kepada Yth. - Kepala Satuan Pendidikan Penyelenggara Petunjuk Teknis penyelenggaraan Simulasi PTM dan PTM Terbatas Simulasi PTM dan PTM Terbatas Di Tempat Dasar : 1. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor 35 Tahun 2021 tanggal 23 Agustus 2021 tentang Pemberlakukan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Level 4, Level 3 dan Level 2 Corona Virus Disease 2019 di Wilayah Jawa dan Bali 2. Instruksi Gubernur Nomor 10 Tahun 2021 tanggal 24 Agustus 2021 tentang implementasi pembelakuan pembatasan kegiatan masyarakat (PPKM) level 4, level 3 dan level 2 Corona Virus Disease 2019 di Provinsi Jawa Tengah . 3, Instruksi Bupati Pekalongan Nomor 8 Tahun 2021 tanggal 24 Agustus 2021 tentang Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat (PPKM) Level 3 Corona Virus Diease 2019 (COVID 19) Di Kabupaten Pekalongan. Dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut : 1. Prinsip kebijakan di masa Pademi Covid 19 adalah : a. Kesehatan dan kesalamatan peserta didik, pendidik, tenaga kependidikan, keluarga dan masyarakat merupakan prioritas utama. b. Tumbuh kembang peserta didik dan kondisi psikososial juga menjadi pertimbangan dalam pemenuhan layanan pendidikan. 2. Pelaksanaan pembelajaran tatap muka pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2021/2022 dilakukan secara tidak serentak yang diawali simulasi selama 2(dua) minggu, di satuan pendidikan yang siap dan memenuhi persyaratan. 3. Mekanisme pengajuan izin pembelajaran tatap muka yaitu Satuan Pendidikan menyampaikan permohonan pembelajaran tatap muka kepada Bupati Pekalongan melalui Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan sesuai Petunjuk Teknis terlampir. 4. Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan, Pengawas, Penilik dan Kepala Satuan Pendidikan untuk berperan aktif dalam persiapan dan pelaksanaan pembelajaran dimasa pandemi pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2021/2022. Demikian untuk dipedomani dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.Lampiran : Surat Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kab. Pekalongan Nomor —: ‘Tanggal Perihal PETUNJUK TEKNIS PEMBELAJARAN TATAP MUKA DISATUAN PENDIDIKAN SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2021. A. Prinsip kebijakan pendidikan di masa pandemi Covid-19 adalah : a, Kesehatan dan keselamatan peserta didik, pendidik, tenaga kependidikan, keluarga, dan masyarakat merupakan prioritas utama; b. Tumbuh kembang peserta didik dan kondisi psikososial juga menjadi pertimbangan dalam pemenuhan layanan pendidikan. B. Ketentuan pemberian izin pembelajaran tatap muka sebagai berikut : © Mulai September 2021, kebijakan pembelajaran tatap muka dimulai dari pemberian izin oleh pemerintah daerah/kanwil/kantor Kemenag, dan tetap dilanjutkan dengan izin berjenjang dari satuan pendidikan dan orang tua. (1) Pemdaatau (2) Kanwil/Kantor Le Kemenag Member fzin Ya | Satuan pendidikan penuh daftar periksa termasuk persetujuan komite Sekolah /perwalalan orang tua/wal Ya Orang ta setuju untuk pembelaaran PERMOHONAN ‘atap muka SATUAN PENDIDIKAN, C. Faktor - faktor yang menjadi pertimbangan dalam pemberian izin pembelajaran tatap muka antara lain : 1. Tingkat risiko penyebaran Covid-19 di wilayah masing-masing; 2. Kesiapan fasilitas pelayanan kesehatan ; 3. Kesiapan satuan pendidikan dalam melaksanakan pembelajaran tatap muka sesuai dengan daftar periksa; 4. Akses terhadap sumber belajar/kemudahan Belajar Dari Rumah (BDR); 5. Kondisi psikososial peserta didik; 6. Kebutuhan layanan pendidikan bagi anak yang orang tua/walinya bekerja di luar rumah; 7. Ketersediaan akses transportasi yang aman dari dan ke satuan pendidikan; 8. Tempat tinggal warga satuan pendidikan; 9. Mobilitas warga antar - kabupaten/ kota, kecamatan, dan kelurahan / desa; 10. Kondisi geografis daerahD. Jadwal pengajuan permohonan, verifikasi, persetujuan dan __ pelaksanaan pembelajaran tatap muka : Permohonan | KBM j | Tahay | Verifikasi Persetujuan 2) ae Meck | (ieee |e awl | Maksimal | — Maksimal Maksimal 6 September | 31 Agustus 2021) 2 September 2021, 3 September 2021 2021 | —_ 2. Mekanisme pengajuan izin pembelajaran tatap muka: L Satuan pendidikan melakukan evaluasi dan penyiapan daftar periksa kesiapan pembelajaran tatap muka. Satuan pendidikan mengajukan permohonan pembelajaran tatap muka kepada Bupati Pekalongan melalui Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan. Surat permohonan ditandatangani oleh Kepala Satuan Pendidikan disetujui oleh Ketua Komite Sekolah, mengetahui Pengawas Sekolah / Penilik. Pengajuan permohonan dilengkapi dengan format 1 sampai dengan format 8. . Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan melakukan verifikasi bersama Satuan Tugas Penanganan Covid-19 Kabupaten Pekalongan, pengajuan pembelajaran tatap muka menggunakan format/ instrumen: a. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan memberikan persetujuan pembelajaran tatap muka atas nama Bupati Pekalongan berdasarkan hasil verifikasi; b. Dalam perjalanan pelaksanaan pembelajaran tatap muka jika kemudian terjadi kasus terkonfirmasi positif pada Satuan Pendidikan tersebut, maka kegiatan pembelajaran tatap muka dihentikan dan dialihkan pada Pembelajaran Jarak Jauh. Satuan pendidikan mengajukan kembali usulan pembelajaran tatap muka jika kondisinya sudah kembali normal. . Alur dokumen usulan : a. Usulan dari Satuan Pendidikan PAUD melalui Koordinator Wilayah Kecamatan Bidang Pendidikan, dan ditelaah oleh Bidang Pembinaan PAUDNI. b. Usulan dari SKB, PKBM, dan Lembaga Kursus dan Pelatihan melalui Bidang Pembinaan PAUDNI, dan ditelaah oleh Bidang Pembinaan PAUDNI, c, Usulan dari Satuan Pendidikan SD melalui Koordinator Wilayah Kecamatan Bidang Pendidikan, dan ditelaah oleh Bidang Pendidikan Dasar; 4. Usulan dari Satuan Pendidikan SMP melalui Bidang Dikdas dan ditelaah oleh Bidang Dikdas; e. Penerbitan Surat Persetujuan pembelajaran tatap = muka ~—Satuan Pendidikan secara kolektif melalui bidang teknis. F. Persiapan kelengkapan pembelajaran tatap muka 1 ay 3. Pengisian daftar periksa kesiapan sarana dan prasarana di aplikasi Dapodik oleh Kepala Sekolah dan diverifikasi oleh Pengawas Pembina, sebagaimana Format 1 terlampir; Pembentukan Satuan Tugas Penanganan Covid-19 pada Satuan Pendidikan, dengan referensi struktur antara lain Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, Bidang Data dan Informasi, Bidang Komunikasi Publik, Bidang Perubahan Perilaku, Bidang Penanganan Kesehatan, dan Bidang Penegakan dan Pendisiplinan. Daftar periksa sarana dan prasarana antara lain: a. Tempat cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir, tersedia minimal 1 (satu) unit setiap kelas; b. Thermogun, dengan rasio minimal 1 (satu) thermogun untuk 200 siswa (minimal 2 (dua) unit thermogun untuk setiap satuan pendidikan); c. Penyediaan masker standar kesehatan minimal 1/3 (sepertiga) dari jumlah siswa(sebagai cadangan); d. Tersedia handsanitizer di setiap kelas; e. Penyemprotan disinfektan secara berkala; {. Tanda informasi yang cukup di lingkungan Satuan Pendidikan untuk menerapkan10. uw . Data pendi protokol kesehatan pencegahan Covid-19, antara lain jaga jarak fisik (physical distancing), dilarang berkerumun, memakai masker, dan mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir; Tersedia ruang isolasi untuk antisipasi warga Satuan Pendidikan yang bersuhu badan di atas normal; Dilarang memfungsikan kantin sekolah ; Dilarang adanya pedagang di sekitar sekolah ; Kebersihan dan kelayakan toilet dilengkapi dengan sabun; Akses keluar masuk yang terpisah, beserta tanda informasi; | Penunjuk arah keluar masuk, akses sarana kesehatan m. Memiliki daftar akses ke pelayanan kesehatan, seperti Puskesmas, Balkesmas, Bidan, atau layanan kesehatan terdekat lainnya; oe) . Data siswa yang tidak memiliki sarana transportasi aman, sebagaimana Format 2a terlampir; Data siswa dengan penyakit penyerta (komorbid) atau penyakit bawaan, sebagaimana Format 2b terlampir ; . Data pendidik dan tenaga kependidikan yang memiliki penyakit penyerta (komorbid) sebagaimana Format 3 terlampir ; tenaga kependidikan, siswa, dan orang tua/wali siswa yang telah melakukan perjalanan luar kota atau daerah zona merah Covid-19 dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari terakhir, termasuk kontak fisik dengan orang yang terkonfirmasi positif Covid-19, sebagaimana Format 4a dan 4b terlampir; . Persetujuan tertulis dari orang tua/wali siswa, sebagaimana Format 5 terlampir ; Persetujuan tertulis dari Komite Sekolah, sebagaimana Format 6 terlampir; ). Surat Pertanggungjawaban Mutlak Kepala Sekolah, sebagaimana Format 7 terlampir; - Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan yang telah tervaksin. G. Skema Pembelajaran Tatap Muka He TK/PAUD : Setiap hari maksimal 5 siswa Jam 08.00 sd 10.00 WIB tanpa istirahat sp > Setiap hari masuk 2 (dua) Rombel bagi yang melaksanakan simulasi PTM > Setiap hari masuk 50 % dari jumlah siswa (kapasitas normal bagi yang melaksanakan PTm Terbatas » Jam 08.00 sd 10.00 WIB tanpa istirahat SMP > Setiap hari masuk 1 (satu) Tingkat bagi yang melaksanakan simulasi PTM > Setiap hari masuk 50 % dari jumlah siswa (kapasitas normal bagi yang melaksanakan PTm Terbatas » Jam 08.00 sd 11.00 WIB tanpa istirahat Jumlah maksimal peserta didik per ruang kelas : a. PAUD maksimal 5 siswa; b. SD maksimal 14 siswa; c. SMP maksimal 16 siswa; d, Untuk SKB, PKBM, atau Lembaga Kursus dan Pelatihan maksimal 10 siswa. ‘Tanpa istirahat dimaksud adalah siswa tetap di dalam kelas, aktivitas makan minumdan istirahat jeda pembelajaran dibawah pengawasan guru. Skema dan ketentuan pembelajaran tatap muka sebagaimana dimaksud nomor 1 sampai dengan nomor 3 merupakan skema minimal. Satuan Pendidikan dapat menyesuaikan atau mengembangkan dengan prinsip dan tujuan untuk lebih memenuhi protokol kesehatan pencegahan Covid-19 , antara lain tidak terjadi kerumunan dan jaga jarak fisik yang aman dalam pembelajaran.12. 13. 14. 15. Sistem Kerja Guru dan Tenaga Kependidikan mengikuti Jam Kerja 37,5 Jam per minggu. Dalam hal siswa tidak mendapat ijin orang tua untuk mengikuti_pembelajaran tatap muka, maka layanan pendidikan diberikan dengan Pembelajaran Jarak Jauh. Siswa diwajibkan membawa bekal dari rumah (tidak boleh jajan). Kegiatan olahraga yang berinteraksi fisik, ekstrakurikuler, dan upacara bendera tidak diperkenankan dilaksanakan pada masa transisi, kegiatan belajar mengajar penjasorkes dilaksanakan secara teori di dalam kelas. Tidak boleh melakukan kegiatan di luar pembelajaran (pertemuan dengan orang tua murid, orang tua/ wali siswa menunggu siswa di satuan pendidikan, istirahat di luar kelas) pada masa transisi. Pelaksanaan ibadah dapat dilakukan di sekolah dengan penerapan protokol pencegahan Covid-19. Masker yang dipakai harus memenuhi standar kesehatan. ‘Tidak diperkenankan ada kerumunan di satuan pendidikan. Satuan pendidikan membuat jadwal penyambutan siswa dan mengatur kepulangan. Orang tua/ wali siswa berkewajiban memastikan keberangkatan dan kepulangan siswa dengan aman Evaluasi dan Pelaporan a. Sekolah melakukan evaluasi berkala atas pelaksanaan pembelajaran tatap muka pada masa transisi perminggu, laporan disampaikan secara daring kepada Korwil bidang Pendidikan, Pengawas dan Penilik setiap hari sabtu, dokumen fisik disampaikan setiap hari Senin. Dalam hal terdapat kondisi darurat, maka laporan disampaikan segera pada hari tersebut kepada Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan, yang pelaksanaannya dapat menggunakan alat telekomunikasi. Dalam hal terdapat kondisi darurat maka pembelajaran tatap muka pada masa transisidialihkan pada Pembelajaran Jarak Jauh. Evaluasi atas pembelajaran tatap muka dalam masa transisi dilakukan setiap bulan, untuk ditentukan tindak lanjut atas hasil evaluasi tersebut. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan berwenang menghentikan tatap muka dengan alasan kedaruratan kesehatan Covid-19, meskipun di satuan pendidikan dimaksud tidak terdapat warga satuan pendidikan yang terpapar Covid-19. Pembelajaran tatap muka menjadi alternatif pelayanan kepada siswa semester genap tahun pelajaran 2021/2022. Demikian petunjuk teknis ini dibuat untuk dipedomani dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.Format 1 DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN UNTUK USULAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA SEMESTER 1 TAHUN 2021/2022 NPSN ee Alamat Satuan Pendidikan : me Unit Periksa Tidak Keterangan Satuan Tugas Penanganan Covid-19 di Satuan Pendidikan Lampirkan SOP Penanganan Covid-19 di Satuan Pendidikan Lampirkan Update data Dapodik sarana prasarana pencegahan Covid-19 Lampirkan printscreen Tempat cuci tangan pakai sabun 4 |dengan air mengalir tersedia minimal 1 unit setiap kelas Jumlah: Thermogun minimal 2 (dua) unit untuk 5 | 200 siswa atau minimal 2 dua unit setiap sekolah Jumlah: Penyediaan masker standar kesehatan 6 | minimal 1/3 dari jumlah siswa (sebagai cadangan) Jumlah: 7 | Tersedia handsanitizer di setiap kelas Jumlah: Kebersinan dan kelayakan toilet | dilengkapi dengan sabun 8 9 | Penyemprotan disinfektan secara berkala Lampirkan | i | | Jumlah: | {| jadwal Tanda informasi dan himbauan yang cukup dilingkungan Satuan Pendidikan untuk menerapkan protokol §kesehatan pencegahan Covid-19, antara lain jaga jarak fisik (physical distancing), dilarang berkerumun, memakai masker, dan 10 mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir Jumlah: Tersedia ruang isolasi beserta tanda informasi a12] Penutupan kantin sekolah 13 | renganpedagang di sekitar “sekolah Deserta tanda informasi a ‘Akses: keluar masuk terpisah | Deserta tanda informasi [5 |[Datar informast “akses ke pelayanan == kesehatan terdekat | 16 | Daftar siswa yang tidak memiliki sarana | ae transportasi aman | 7 Daftar ee penyakit/ — penyakit [ a penyerta siswa Daftar riwayat __penyakit/penyakit | 18 | penyerta pendidik dan tenaga | Form 3 kependidikan | Daftar pendidik dan tenaga kependidikan | 19} dengan riwayat perjalanan jauh atau | Form 4a daerah zona merah covid-19. Daftar siswa dan orang tua/wali 20 | siswa dengan riwayat perjalanan jauh Form 4b atau daerah zona merah covid-19 > | Rekap surat persetujuan orangtua/wali Form 5 siswa 22 | Surat Persetujuan Komite Sekolah Form 6 23 | Pertanggung Jawaban Mutlak Form 7 pelaksanaan pembelajaran tatap muka Semester 1 tahun gelajaran 2021/2022 24 | Data PTK yang tervaksinasi i Form 8 Rekomendasi Pengawas terhadap sarpras sekolah *) { ) Memenuhi syarat ot ) Belum memenuhi syarat, dengan catatan 3 ) Tidak memenuhi syarat Mengetahui Kajen,.... Pengawas/Penilik Kepala Satuan Pendidikan *) Rekomendasi kondisi diisi dengan membubuhkan tanda ( v ) setelah dilakukan pengecekan kondisi olch Pengawas/penilik. PKBM, LKP, SKB. KB, ‘TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan ‘TK, SD, SMP oleh PengawasFormat 2: Format 2a. ‘AR_SISWA_YANG TIDAK 'SPORTASI Nama Satuan Pendidikan Alamat Satuan Pendidikan No Nama siswa Kelas ‘Alamat Sarana Transportasi yang digunakan Mengetahui Kajen, Pengawas/Penilik Kepala Satuan Pendidikan *) Untuk FKBM. LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan TK, SD, SMP oleh Pengawas DAFTAR _RIWAYAT PENYAKIT/PENYAKIT PEN YERTA SISWA Nama Satuan Pendidikan Alamat Satuan Pendidikan No Nama siswa Kelas Alamat ___Jenis Penyakit Mengetahui Kajen, Pengawas/Penilik Kepala Satuan Pendidikan *) Untuk FKBM. LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan TK, SD, SMP oleh PengawasDAFTAR_RIWAYAT PENYAKIT/PENYAKIT PENYERTA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Nama Satuan Pendidikan Alamat Satuan Pendidikan : .. No | Nama J NIP Usia Jenis Penyakit ] | | — | | I I a) Mengetahui Kajen, Pengawas/Penilik Kepala Satuan Pendidikan *) Untuk FKBM. LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan TK, SD, SMP oleh Pengawas Format 4 Format 4a DAFTAR GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DENGAN RIWAYAT PERJALANAN JAUH ATAU DAERAH ZONA MERAH COVID-19 Nama Satuan Pendidikan: Alamat Satuan Pendidikan : No Nama NIP Tanggal Tujuan Perjalanan Mengetahui Kajen,..ee s Pengawas/Penilik Kepala Satuan Pendidikan *) Untuk FKBM. LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan TK, SD, SMP oleh PengawasFormat 4b DAFTAR SISWA DAN ORANG TUA DAFTAR SISWA DAN ORANG TUA DENGAN RIWAYAT PERJALANAN JAUH ATAU DAERAH ZONA MERAH COVID-19 Nama Satuan Pendidikan Alamat Satuan Pendidikan : No. Nama Kelas atau orang Tua] Tanggal Tujuan Perjalanan dari Siswa Perjalanan t a Mengetahui Kajenyocscseecsseseeneeee Pengawas/Penilik Kepala Satuan Pendidikan *) Untuk FKBM. LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan TK, SD, SMP oleh Pengawas —Format 5 SURAT PERSUTUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA Yang bertanda tangan di bawa ini : Nama Umur Alamat Nomor Telepon Orang tua/Wali dari Siswa Nama Kelas Satuan Pendidikan Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Menyetujui/Tidak menyetujui*) anak saya untuk mengikuti kegiatan pembelajaran tatap muka yang diselenggarakan oleh satuan pendidikan; 2. Akan selalu memantau kondisi kesehatan siswa serta mengkomunikasikan dengan pihak sekolah Demikain surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Kajen. ‘Yang membuat pernyataan *) coret salah satuFormat 6 KOP KOMITE SEKOLAH SURAT PERSUTUJUAN KOMITE SEKOLAH Tentang PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DL... Yang bertanda tangan di bawa ini : Nama Alamat Jabatan Berdasarkan hasil rapat komite sekolah . pukul, yang dilaksanakan pada tanggal bertempat di dengan ini kami memberikan persetujuan pelaksanaan pembelajaran tatap muka secara bertahap sesuai aturan yang berlaku. : Demikain surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Kajem..ssessseseee KETUA KOMITE, Materai Rp.10.000Format 7 KOP SATUAN PENDIDIKAN "SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA ‘SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2021/2022 (Nama satuan Pendidikan .... ) Dalam rangka memberikan pelayanan pendidikan yang optimal kepada siswa. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Unit Kerja NPSN A Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Sanggup melaksanakan secara sungguh — sungguh dan bertanggungjawab atas pelayanan pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan kami; 2. Sanggup menerapkan protokol kesehatan pencegahan Covid-19 dalam kegiatan dan pelayanan pendidikan 3. Apabila dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka terjadi hal - hal yang sifatnya membahayakan kesehatan dan keselamatan warga satuan pendidikan, maka saya akan menghentikan kegiatan pembelajaran tatap muka demi kesehatan warga satuan pendidikan. Selanjutnya saya akan melaporkan kepada Kepala Dinas Pendidik dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan Demikain surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar — benarnya dan akan saya laksanakan dengan penuh tanggungjawab. Kajen.. KEPALA SEKOLAH Materai Rp.10.000Format 8 DATA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN YANG TERVAKSIN NO [NAMA | TANGGAL [| ‘TANGGAL | BLM VAKSIN' | VAKSIN THP 1_|_VAKSIN THP 2 Mengetahui Pengawas / Penilik Kepala Satuan Pendidikan NIP.