YAYASAN JAMI’ATUS SHALAT MUTTAQIEN

SMP TRENMATIKA
Jl. Kemangsari 4 No. 5, Jatibening Baru, Kec. Pondokgede, Kota Bekasi 17412
Telepon/ HP :021-85511513 / 081389000096
E-mail : smatrenmatika@gmail.com, website : www.trenmatika.sch.id

Nama :
Asal Instansi :
Tanggal :
Suhu tubuh :
Demi menjaga kesehatan dan keselamatan bersama di sekolah Trenmatika pada masa pandemic Covid-
19, kami memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjawab pertanyaan dibawah ini secara JUJUR.

No. Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak
1. Dalam 3 hari terakhir, apakah anda pernah berpergian ke tempat umum
atau tempat dengan keramaian (misalnya pasar, fasilitas pelayanan
kesehatan, dll)?
2. Dalam 3 hari terakhir, apakah anda pernah menggunakan transportasi
umum?
3. Dalam 3 hari terakhir, apakah anda pernah melakukan perjalanan ke luar
kota atau luar negeri?
4. Dalam 3 hari terakhir, apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan
banyak orang?
5. Dalam 3 hari terakhir, apakah anda memiliki riwayat kontak erat (misalnya
berjabat tangan, berbicara, atau berada dalam satu ruangan/satu rumah)
dengan orang yang dinyatakan pasien positif Covid – 19?

6. Dalam 3 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami

demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak napas?

Yang bertanda tangan,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,