SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Wali / Orang Tua dari :

Menyatakan bahwa:
1. Bersedia membimbing, mengawasi dan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap
perkembangan belajar anak saya dalam kegiatan pembelajaran di kelas 5.
2. Akan memperhatikan dengan baik perkembangan belajar anak saya agar dapat
mengikuti kegiatan belajar di sekolah sebagaimana mestinya.
3. Menerima segala konsekuensi apabila di kemudian hari anak saya belum mampu
dalam mengikuti pelajaran di kelasnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.

Karanganyar, 22 Juni 2021

Orang Tua / Wali Murid

( )