PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN

KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

Nomor : 445/ /XVI/1011567/2020 Ulak Pandan , 2 Mei 2020

Lampiran: - kepada

Perihal: Permintaan VAR UPTD Puskesmas Ulak Pandan Yth.Kepala Dinkes Kab.OKU

Melalui bidang P2PM Dinkes Kab OKU

Di

Baturaja

Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin anti rabies (VAR) sebanyak ……vial untuk pemberian vaksin
kepada :

Nama : EFRI

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 36 th

Alamat : Ds.Ulak Pandan Kec Semidang Aji Kab OKU

Demikianlah pengajuan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dipenuhi ,atas perhatian dan bantuan
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajudin fikri,SKM
NIP.197907052007011024
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

Nomor : 445/ 153/XVI/1011567/2019 Ulak Pandan , 13 September 2019

Lampiran: - kepada

Perihal: Permintaan VAR ke 1 UPTD Puskesmas Ulak Pandan Yth.Kepala Dinkes Kab.OKU

Melalui bidang P2PM Dinkes Kab OKU

Di

Baturaja

Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin anti rabies (VAR) sebanyak ……vial untuk pemberian vaksin
kepada :

Nama : Nirwana

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 40 th

Alamat : Ds.Ulak Pandan Kec Semidang Aji Kab OKU

Demikianlah pengajuan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dipenuhi ,atas perhatian dan bantuan
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajudin fikri,SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

Nomor : 445/ 153/XVI/1011567/2019 Ulak Pandan , 20 September 2019

Lampiran: - kepada

Perihal: Permintaan VAR ke 2 UPTD Puskesmas Ulak Pandan Yth.Kepala Dinkes Kab.OKU

Melalui bidang P2PM Dinkes Kab OKU

Di

Baturaja

Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin anti rabies (VAR) sebanyak20 vial untuk pemberian vaksin
kepada :

Nama : Masnur

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 60 th

Alamat : Ds.Ulak Pandan Kec Semidang Aji Kab OKU

Demikianlah pengajuan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dipenuhi ,atas perhatian dan bantuan
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajudin fikri,SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

Nomor : 445/ 153/XVI/1011567/2019 Ulak Pandan , 20 September 2019

Lampiran: - kepada

Perihal: Permintaan VAR ke 2 UPTD Puskesmas Ulak Pandan Yth.Kepala Dinkes Kab.OKU

Melalui bidang P2PM Dinkes Kab OKU

Di

Baturaja

Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin anti rabies (VAR) sebanyak 2 vial untuk pemberian vaksin
kepada :

Nama : Nirwana

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 40 th

Alamat : Ds.Ulak Pandan Kec Semidang Aji Kab OKU

Demikianlah pengajuan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dipenuhi ,atas perhatian dan bantuan
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajudin fikri,SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

Nomor : 445/ 153/XVI/1011567/2019 Ulak Pandan , 27 September 2019

Lampiran: - kepada

Perihal: Permintaan VAR ke 3 UPTD Puskesmas Ulak Pandan Yth.Kepala Dinkes Kab.OKU

Melalui bidang P2PM Dinkes Kab OKU

Di

Baturaja

Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin anti rabies (VAR) sebanyak ……vial untuk pemberian vaksin
kepada :

Nama : Masnur

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 60 th

Alamat : Ds.Ulak Pandan Kec Semidang Aji Kab OKU

Demikianlah pengajuan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dipenuhi ,atas perhatian dan bantuan
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajudin fikri,SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

Nomor : 445/ 153/XVI/1011567/2019 Ulak Pandan , 27 September 2019

Lampiran: - kepada

Perihal: Permintaan VAR ke 3 UPTD Puskesmas Ulak Pandan Yth.Kepala Dinkes Kab.OKU

Melalui bidang P2PM Dinkes Kab OKU

Di

Baturaja

Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin anti rabies (VAR) sebanyak ……vial untuk pemberian vaksin
kepada :

Nama : Nirwana

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 40 th

Alamat : Ds.Ulak Pandan Kec Semidang Aji Kab OKU

Demikianlah pengajuan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dipenuhi ,atas perhatian dan bantuan
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajudin fikri,SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

Nomor : 445/ 153/XVI/1011567/2019 Ulak Pandan , 04 Oktober 2019

Lampiran: - kepada

Perihal: Permintaan VAR ke 4 UPTD Puskesmas Ulak Pandan Yth.Kepala Dinkes Kab.OKU

Melalui bidang P2PM Dinkes Kab OKU

Di

Baturaja

Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin anti rabies (VAR) sebanyak ……vial untuk pemberian vaksin
kepada :

Nama : Masnur

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 60 th

Alamat : Ds.Ulak Pandan Kec Semidang Aji Kab OKU

Demikianlah pengajuan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dipenuhi ,atas perhatian dan bantuan
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajudin fikri,SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

Nomor : 445/ 153/XVI/1011567/2019 Ulak Pandan , 04Oktober 2019

Lampiran: - kepada
Perihal: Permintaan VAR ke 4 UPTD Puskesmas Ulak Pandan Yth.Kepala Dinkes Kab.OKU
Melalui bidang P2PM Dinkes Kab OKU
Di
Baturaja

Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin anti rabies (VAR) sebanyak ……vial untuk pemberian vaksin
kepada :
Nama : Nirwana
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 40 th
Alamat : Ds.Ulak Pandan Kec Semidang Aji Kab OKU
Demikianlah pengajuan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dipenuhi ,atas perhatian dan bantuan
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajudin fikri,SKM
NIP. 197907052007011024

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com
Nomor : 445/ /XVI/1011567/2020 Ulak Pandan , 25 September 2020

Lampiran: - kepada

Perihal: Permintaan VAR UPTD Puskesmas Ulak Pandan Yth.Kepala Dinkes Kab.OKU

Melalui bidang P2PM Dinkes Kab OKU

Di

Baturaja

Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin anti rabies (VAR) sebanyak 4 vial untuk pemberian vaksin
kepada :

Nama : Ny.Yusnimar

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 62 th

Alamat : Ds.Kebanagung Kec Semidang Aji Kab OKU

Demikianlah pengajuan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dipenuhi ,atas perhatian dan bantuan
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

An.Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Kasubbag TU

Ranel Yulius,SKM
Nip.198307072005011005
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

Nomor : 445/ 036 /XVI/1011567/2021 Ulak Pandan , 12 Maret 2021

Lampiran: - kepada
Perihal: Permintaan VAR UPTD Puskesmas Ulak Pandan Yth.Kepala Dinkes Kab.OKU
Melalui bidang P2PM Dinkes Kab OKU
Di
Baturaja

Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin anti rabies (VAR) sebanyak 3 vial untuk pemberian vaksin
kepada :

Nama : Pariman
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 64 th
Alamat : Ds.Ulak Pandan Kec Semidang Aji Kab OKU

Demikianlah pengajuan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dipenuhi ,atas perhatian dan bantuan
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajuddin Fikri,SKM
NIP. 197907052007011024
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

Nomor : 445/ 050 /XVI/1011567/2021 Ulak Pandan , 03 April 2021

Lampiran: - kepada
Perihal: Permintaan VAR UPTD Puskesmas Ulak Pandan Yth.Kepala Dinkes Kab.OKU
Melalui bidang P2PM Dinkes Kab OKU
Di
Baturaja

Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin anti rabies (VAR) sebanyak 1 vial untuk pemberian vaksin
kepada :

Nama : Arfan Darius

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 43 th
Alamat : Ds.Bedegung Kec Semidang Aji Kab OKU

Demikianlah pengajuan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dipenuhi ,atas perhatian dan bantuan
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajuddin Fikri,SKM
NIP. 197907052007011024
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

Nomor : 445/ 050 /XVI/1011567/2021 Ulak Pandan , 20 Mei 2021

Lampiran: - kepada
Perihal: Permintaan VAR UPTD Puskesmas Ulak Pandan Yth.Kepala Dinkes Kab.OKU
Melalui bidang P2PM Dinkes Kab OKU
Di
Baturaja

Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin anti rabies (VAR) sebanyak 1 vial untuk pemberian vaksin
kepada :

Nama : Fathan Apri Dwi Ananta

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 9 th
Alamat : Ds.Ulak Pandan Kec Semidang Aji Kab OKU

Demikianlah pengajuan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dipenuhi ,atas perhatian dan bantuan
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajuddin Fikri,SKM
NIP. 197907052007011024
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
NO. 445/060/XVI/1011567/2021

Saya Dokter yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Wahyudin
Tanggal Lahir : 31 Mei 1982
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Padat Karya LR. Melati 2 No. 754 A RT.001 RW.002 Air Paoh Baturaja Timur
Tanggal Sampel : 18 Mei 2021

Telah dilakukan pemeriksaan rapid test antibody covid-19 dengan hasil sebagai berikut:
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Rapid Test Antibodi IgG/IgM Non Reaktif Non Reaktif

Catatan dan Saran :

1. Hasil reaktif harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan swab test PCR.
2. Hasil reaktif disarankan untuk melakukan isolasi mandiri selama 10 hari berdasarkan Panduan
dari Kementerian Kesehatan RI.
3. Hasil non reaktif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-Cov-2 (Covid-19) sehingga
masih berisiko menularkan ke orang lain, disarankan untuk konfirmasi dengan pemeriksaan
swab test PCR, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang
yang terkonfirmasi Covid-19.
4. Tetap dilakukan 3M yaitu memakai masker, mencuci tangan dan menjaga jarak saat
berinteraksi serta menghindari keramaian.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ulak Pandan, 18 Mei 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Selly Alyanti

SIP. 503/038/SIP/XXXII/2020
Sirajuddin Fikri,SKM
NIP. 197907052007011024
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

Nomor : 445/ /XVI/1011567/2021 Ulak Pandan , 22 Juni 2021

Lampiran: - kepada
Perihal: Permintaan VAR UPTD Puskesmas Ulak Pandan Yth.Kepala Dinkes Kab.OKU
Melalui bidang P2PM Dinkes Kab OKU
Di
Baturaja

Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin anti rabies (VAR) sebanyak 1 vial untuk pemberian vaksin
kepada :

Nama : Narti
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 th
Alamat : Ds.Nyiur Sayak Kec .Semidang Aji Kab OKU

Demikianlah pengajuan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dipenuhi , atas perhatian dan bantuan
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajuddin Fikri,SKM
NIP. 197907052007011024
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

Nomor : 445/ /XVI/1011567/2021 Ulak Pandan , 19 Juli 2021

Lampiran: - kepada
Perihal: Permintaan VAR UPTD Puskesmas Ulak Pandan Yth.Kepala Dinkes Kab.OKU
Melalui bidang P2PM Dinkes Kab OKU
Di
Baturaja

Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin anti rabies (VAR) sebanyak 1 vial untuk pemberian vaksin
kepada :

Nama : Indrazil
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 7 th
Alamat : Ds.Tubohan Kec .Semidang Aji Kab OKU

Demikianlah pengajuan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dipenuhi , atas perhatian dan bantuan
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajuddin Fikri,SKM
NIP. 197907052007011024
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

Nomor : 445/ /XVI/1011567/2021 Ulak Pandan , 31 Agustus 2021

Lampiran: - kepada
Perihal: Permintaan VAR UPTD Puskesmas Ulak Pandan Yth.Kepala Dinkes Kab.OKU
Melalui bidang P2PM Dinkes Kab OKU
Di
Baturaja

Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin anti rabies (VAR) sebanyak 1 vial untuk pemberian vaksin
kepada :

Nama : Hiril Yunizar

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 37 th
Alamat : Desa Bedegung Kec .Semidang Aji Kab OKU

Demikianlah pengajuan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dipenuhi , atas perhatian dan bantuan
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajuddin Fikri,SKM
NIP. 197907052007011024
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN
KECAMATAN SEMIDANG AJI
Jl. Lintas Sumatera KM. 30 Desa Ulak Pandan Kode Pos 32156 Email : pkm_ulpa@yahoo.com

Nomor : 445/ /XVI/1011567/2021 Ulak Pandan , 27 September 2021

Lampiran: - kepada
Perihal: Permintaan VAR UPTD Puskesmas Ulak Pandan Yth.Kepala Dinkes Kab.OKU
Melalui bidang P2PM Dinkes Kab OKU
Di
Baturaja

Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin anti rabies (VAR) sebanyak 1 vial untuk pemberian vaksin
kepada :

Nama : David
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 4 th
Alamat : Desa Keban Agung Kec .Semidang Aji Kab OKU

Demikianlah pengajuan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dipenuhi , atas perhatian dan bantuan
bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan

Sirajuddin Fikri,SKM
NIP. 197907052007011024