FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Dhelvin Umur : 2 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...18 Maret 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Poskesdes Mendingin
3. Obat yang diberikan : sy. Amoxicillin, sy. Paracetamol, ctm,vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2x suntikan (3 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 25 Maret 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Ely Yumaiza Umur : 27 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...4 April 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Poskesdes Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm,vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2x suntikan (3 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 15 April 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Sukajadi

I IDENTITAS
NAMA : Siswanti Umur : 33 Tahun
Alamat : Desa Sukajadi Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...15 April 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol,vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 25 April 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Kelumpang

I IDENTITAS
NAMA : Revaldo Umur : 2 Tahun
Alamat : Desa Kelumpang Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...16 April 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : sy. Amoxicillin, sy. Paracetamol, ctm,vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x suntikan (2 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 25 April 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga

I IDENTITAS
NAMA : Rismana Umur : 50 Tahun
Alamat : Desa Gunung Tiga Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...17 Mei 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Poskesdes Gunung Tiga
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm,vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2x suntikan (3 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 24 Mei 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga

I IDENTITAS
NAMA :Jingga Umur : 5 Tahun
Alamat : Desa Gunung Tiga Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...1 Juni 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan lari

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm,vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x suntikan (2 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 24 Juni 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga

I IDENTITAS
NAMA : Susma Umur : 38 Tahun
Alamat : Desa Gunung Tiga Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Petani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...2 Juni 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Poskesdes Gunung Tiga
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm,vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x suntikan (2 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 24 Juni 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM

FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu
Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga

I IDENTITAS
NAMA : Niko Andrean Umur : 6,5 Tahun
Alamat : Desa Gunung Tiga Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...11 Juni 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Poskesdes Belandang
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm,vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 3x suntikan (4 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa 2 hewan

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 24 Juni 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM

FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu
Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga

I IDENTITAS
NAMA : Mefia Umur : 8 Tahun
Alamat : Desa Belandang Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...12 Juni 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Poskesdes Belandang
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm,vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 3x suntikan (4 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa 2 hewan

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 24 Juni 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Ulak Lebar

I IDENTITAS
Nama : Yan Umur : 24 Tahun
Alamat : Desa Ulak Lebar Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...4 Juli 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm,vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 4 Juli 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga

I IDENTITAS
NAMA : Ilak Umur : 28 Tahun
Alamat : Desa Gunung Tiga Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...3 Juli 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Poskesdes Gunung Tiga
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm,vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2x suntikan (3 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 24 Juli 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Darto Umur : 33 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...1 Agustus 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm,
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x suntikan (2 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Agustus 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Anto Umur : 23 Tahun
Alamat : Desa Ulak Lebar Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...14 Agustus 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm,
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Agustus 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Anto Umur : 23 Tahun
Alamat : Desa Ulak Lebar Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...14 Agustus 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm,
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Agustus 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Ulak Lebar

I IDENTITAS
Nama : Non Ayu Umur : 60 Tahun
Alamat : Desa Ulak Lebar Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...3 September 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm,
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 September 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Rindi Apriansah Umur : 13 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Pelajar

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...28 September 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm,
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...30 September
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Oktober 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Kelumpang

I IDENTITAS
NAMA : Ugra Umur : 8 Tahun
Alamat : Desa Kelumpang Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...5 November 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Poskesdes Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 November 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga

I IDENTITAS
NAMA : Hertati Umur : 30 Tahun
Alamat : Desa Gunuung Tiga Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...10 Desember 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm,
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Desember 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga

I IDENTITAS
NAMA : Asia Umur : 56 Tahun
Alamat : Desa Gunuung Tiga Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...20 Desember 2013

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm,
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Desember 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Sukajadi

I IDENTITAS
NAMA : Windy Umur : 9 Tahun
Alamat : Desa Sukajadi Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Pelajar

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...1 Januari 2014

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 Januari 2014

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga

I IDENTITAS
NAMA : Susilawati Umur : 36 Tahun
Alamat : Desa Gunung Tiga Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...16 Maret 2014

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol,ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 4x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Maret 2014

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Yuyun Heriadi Umur : 27 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...19 Maret 2014

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan lari

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol,ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Maret 2014

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Nurmiati Umur : 40 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...31 Maret 2014

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Poskesdes Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm, vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2x suntikan (2 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 April 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Ulak Lebar

I IDENTITAS
NAMA : Darul Umur : 24 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan... 24 Tahun 2014

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm, vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2x suntikan (2 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 3l Mei 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Helna Umur : 32 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...31 Maret 2014

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm, vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2x suntikan (2 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Mei 2014

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga

I IDENTITAS
NAMA : Fajarwati Umur : 29 Tahun
Alamat : Desa Gunung Tiga Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan... 19 Juni 2014

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm, vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x suntikan (2 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 Juni 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Kelumpang

I IDENTITAS
NAMA : Eva Yuliza Umur : 30 Tahun
Alamat : Desa Kelumpang Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan... 02 Juni 2014

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Pustu Kelumpang
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm, vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x suntikan (2 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 Juni 2013

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Ulak Lebar

I IDENTITAS
NAMA : Kiki Kusnita Umur : 31 Tahun
Alamat : Desa Ulak Lebar Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan... 16 September 2014

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dibuang

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Pustu Kelumpang
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm, vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 1 Oktober 2014

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Triana Umur : 14 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Pelajar

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan... 17 Oktober 2014

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dibuang

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm, vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Oktober 2014

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Tri Anggraeni Umur : 4 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan... 16 November 2014

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm, vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :1x (1 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 29 November 2014

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Suparudin Umur : 53 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan... 1 November 2014

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm, vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 29 November 2014

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Suparudin Umur : 4,5 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Belum bekerja

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan... 21 Desember 2014

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm, vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Desember 2014

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Anas Umur : 5 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Belum bekerja

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan... 21 Desember 2014

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm, vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Desember 2014

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
Nama : Yeti Karlina Umur : 30 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan... 03 Maret 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm, vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Maret 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Kelumpang

I IDENTITAS
Nama : Rida Umur : 38 Tahun
Alamat : Desa Kelumpang Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan... 15 April 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm, vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x (2 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 April 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Ulak Lebar

I IDENTITAS
Nama : Saina Umur :80 Tahun
Alamat : Desa Kelumpang Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan... 01 Mei 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm, vit c
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x (2 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 Mei 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga

I IDENTITAS
NAMA : Ica Umur : 11 Tahun
Alamat : Desa Gunung Tiga Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Pelajar

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...13 Juni 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :1 suntikan (2vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 Juni 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga

I IDENTITAS
NAMA : Titi Rapida Umur : 15 Tahun
Alamat : Desa Gunung Tiga Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Pelajar

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...1 Agustus 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :3 suntikan (4 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 01 September 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Ulak Lebar
I IDENTITAS
NAMA : Kartiah Umur : 40 Tahun
Alamat : Desa Ulak Lebar Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Guru

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...24 September 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :1x suntikan (2 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 September 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
NAMA : Zarkoni Umur : 40 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...26 September 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :1x suntikan (2 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 September 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Sukajadi
I IDENTITAS
Nama : Amora Umur : 2 Tahun
Alamat : Desa Sukajadi Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...01 Oktober 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : sy.Amoxicillin, sy.Paracetamol,
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :1x suntikan (2 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Oktober 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Holimah Umur : 70 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...10 Oktober 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Oktober 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Sandi Umur : 8 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Pelajar

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan...18 Oktober 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Oktober 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Rontal Umur : 40 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan..01 Oktober 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2x ( 3 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Oktober 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Kelumpang
I IDENTITAS
Nama : Hana Lisnidawati Umur : 32 Tahun
Alamat : Desa Kelumpang Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan..04 November 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 November 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Sayati Umur : 60 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan..17 November 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2x ( 3 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 November 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Ulak Lebar
I IDENTITAS
Nama : Fandy Umur : 04 Tahun
Alamat : Desa Ulak Lebar Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan..06 Desember 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Desember 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Ulak Lebar
I IDENTITAS
Nama : Remi Umur : 56 Tahun
Alamat : Desa Ulak Lebar Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan..16 Desember 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Desember 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga
I IDENTITAS
Nama : Safa Umur : 03 Tahun
Alamat : Desa Gungung Tiga Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan..21 Desember 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Desember 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Anggau Umur : 12 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan..27 Desember 2015

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x 1 vial (tanggal 28-12-2015 di RSUD IBNU
SUTOWO)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 27 Desember 2015

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Engki Umur : 6 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 01 Januari 2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : Januari 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Pedataran
I IDENTITAS
Nama : Anggita Umur : 3 Tahun
Alamat : Desa Pedataran Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 10-01-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x di RSUD IBNU SUTOWO
3x di UPTD PUSKESMAS MENDINGIN
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan hari Minggu, 10 Januari 2016
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 Januari 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Pedataran
I IDENTITAS
Nama : Brian Umur : 6 Tahun
Alamat : Desa Pedataran Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 10-01-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x di RSUD IBNU SUTOWO
3x di UPTD PUSKESMAS MENDINGIN
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan hari Minggu, 10 Januari 2016
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 Januari 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Sukajadi
I IDENTITAS
Nama : Yoga Umur : 18 Tahun
Alamat : Solo Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 16-01-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Anjing liar

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 Januari 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Aldi Defriansyah Umur : 10 Tahun
Alamat : Mendingin Pekerjaan : Siswa
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 17-01-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan mati

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 Januari 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Ulak Lebar
I IDENTITAS
Nama : Pipin Angga Saputra Umur : 16 Tahun
Alamat : Ulak Lebar Pekerjaan : Siswa
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 01-02-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Anjing Liar

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :-

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 29 Februari 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Belandang
I IDENTITAS
Nama : Dadang Rudi Umur : 28 Tahun
Alamat : Tangsi Lontar Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 01-02-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 29 Februari 2016

FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga
I IDENTITAS
Nama : Riana Umur : 18 Tahun
Alamat : Gunung Tiga Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 16-03-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :-

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 16 Maret 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga
I IDENTITAS
Nama : Dimas Umur : 9 Tahun
Alamat : Gunung Tiga Pekerjaan : Siswa
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 08-02-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Punggung
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Anjing Liar

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :-

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 29 Februari 2016

FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Miko Umur : 12 Tahun
Alamat : Mendingin Pekerjaan : Siswa
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 30 -03-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :-

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 Maret 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : April Nihardi Umur : 32 Tahun
Alamat : Mendingin Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 28-03-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :-

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Maret 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Pedataran
I IDENTITAS
Nama : Nursada Umur : 55 Tahun
Alamat : Pedataran Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 11-04-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Anjing Liar

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 11 April 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Faran Rifano Umur : 2,5 Tahun
Alamat : Mendingin Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 13-04-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Anjing Liar

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 3x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 April 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Ulak Lebar
I IDENTITAS
Nama : Yahani Umur : 48 Tahun
Alamat : Ulak Lebar Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 12-06-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x (2 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 28 Juni 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Sukajadi
I IDENTITAS
Nama : Rina Umur : 33 Tahun
Alamat : Sukajadi Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 27-06-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Anjing
Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :-

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 28 Juni 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Sukajadi
I IDENTITAS
Nama : Denis Umur : 5,5 Tahun
Alamat : Sukajadi Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 27-06-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Anjing
Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x (1 vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 28 Juni 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Sukajadi
I IDENTITAS
Nama : Rina Umur : 33 Tahun
Alamat : Sukajadi Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan.. 27-06-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Anjing
Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :-

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 28 Juni 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Kelumpang
I IDENTITAS
Nama : Tuti Daria Umur : 32 Tahun
Alamat : Kelumpang Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 24 Juli 2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Anjing
Dikurung, Kemudian Mati

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 24 Juli 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Kelumpang
I IDENTITAS
Nama : Zipri Umur : 34 Tahun
Alamat : Kelumpang Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 24 Juli 2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Anjing
Dikurung, Kemudian Mati

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 24 Juli 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Hanimi Umur : 38 Tahun
Alamat : Mendingin Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 29 Juli 2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :-

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 29 Juli 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Ahmad Alparuzi Umur : 49 Tahun
Alamat : Mendingin Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 1-8- 2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 25 Agustus 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Fitri Handayani Umur : 19 Tahun
Alamat : Gunung Tiga Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 15-8- 2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 25 Agustus 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga
I IDENTITAS
Nama : Rafa Zahadi Nugrah Umur : 6 Tahun
Alamat : Gunung Tiga Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 13-9-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Anjing lari

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :-

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 September 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga
I IDENTITAS
Nama : Candra Umur : 26 Tahun
Alamat : Gunung Tiga Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 13-9-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Anjing lari

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :-

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 September 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Siti Maryani Umur : 53 Tahun
Alamat : Mendingin Pekerjaan : Guru
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 08-09-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 September 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Marsuda Umur : 75 Tahun
Alamat : Mendingin Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 09-09-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 September 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Belandang
I IDENTITAS
Nama : Welson Umur : 35 Tahun
Alamat : Belandang Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 07-09-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :-

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 September 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Wati Umur : 35 Tahun
Alamat : Mendingin Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 08-09-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 September 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Rafa Dian Anugrah Umur : 4 Tahun
Alamat : Mendingin Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 04-10-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung kemudian mati dalam waktu kurang dari
seminggu

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 3x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Oktober 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Sukajadi
I IDENTITAS
Nama : Junaidi Umur : 46 Tahun
Alamat : Sukajadi Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 06-10-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Oktober 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga
I IDENTITAS
Nama : Anggun Umur : 5 Tahun
Alamat : Gunung Tiga Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 06-10-2016

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :-

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Oktober 2016

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Kelumpang
I IDENTITAS
Nama : Darul Ikhsan Umur : 9 Tahun
Alamat : Kemala Jaya Pekerjaan : Pelajar
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 15-02-2017

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 3x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 28 Februari 2017

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Belandang
I IDENTITAS
Nama : Kenia Celsia Putri Umur : 9 Tahun
Alamat : Belandang Pekerjaan : Pelajar
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 26-05-2017

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Mei 2017

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga
I IDENTITAS
Nama : Juanda Umur : 13 Tahun
Alamat : Gunung Tiga Pekerjaan : Pelajar
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 24-06-2017

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x (2 Vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 3 Juli 2017

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Indra Kasi Umur : 30 Tahun
Alamat : Mendingin Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 02-08-2017

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x (1 Vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Agustus 2017

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Ulak lebar
I IDENTITAS
Nama : Ilwani Umur : 47 Tahun
Alamat : Ulak lebar Pekerjaan : Tani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 23-10-2017

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x (1 Vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Oktober 2017

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Pedataran
I IDENTITAS
Nama : Arya Renaldi Pratama Umur : 4,5 Tahun
Alamat : Pedataran Pekerjaan : Belum Bekerja
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 05-04-2019

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di UPTD Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 4x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 30 April 2019

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga
I IDENTITAS
Nama : Febri Antoni Umur : 28 Tahun
Alamat : Gunung Tiga Pekerjaan : Petani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 01-03-2019

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di UPTD Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :-

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 29 Maret 2019

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Kelumpang
I IDENTITAS
Nama : Saparni Umur : 59 Tahun
Alamat : Kelumpang` Pekerjaan : Petani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 11-07-2019

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di UPTD Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x 1 Vial
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Juli 2019

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Sukajadi
I IDENTITAS
Nama : Zaraidi Umur : 45 Tahun
Alamat : Sukajadi Pekerjaan : Petani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 21 Desember 2019

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di UPTD Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x (2 Vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Desember 2019

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin
I IDENTITAS
Nama : Mardalena Umur :55 Tahun
Alamat : Mendingin Pekerjaan : Petani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 29 Desember 2019

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Anjing liar

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di UPTD Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x (2 Vial)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Desember 2019

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Sukajadi
I IDENTITAS
Nama : Muhammad Fahri Dinata Umur :4,5 Tahun
Alamat : Sukajadi Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 11 Maret 2020

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Anjing liar

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di UPTD Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol,
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 11 Maret 2020

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Ulak Lebar
I IDENTITAS
Nama : Werdana Umur : 6,5 Tahun
Alamat : Ulak Lebar Pekerjaan : Pelajar
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 10 Maret 2020

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Kucing Lari

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di UPTD Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Paracetamol, ctm
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 10 Maret 2020

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Ulak Lebar
I IDENTITAS
Nama : Azahwa Aulia Umur : 8 Tahun
Alamat : Ulak Lebar Pekerjaan : Pelajar
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 05 Agustus 2020

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di UPTD Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Sy. Amoxicillin 3x1, Sy. Pct 3x1
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x (1 Vial Lengan Kanan, 1 Vial Lengan Kiri)
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 10 Agustus 2020

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Gunung Tiga
I IDENTITAS
Nama : Alzax Arbean Umur : 7 Tahun
Alamat : Gunung Tiga Pekerjaan : Pelajar
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 28 Agustus 2020

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di UPTD Puskesmas Mendingin
3. Obat yang diberikan : Sy. Amoxicillin 3x1, Sy. Pct 3x1
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 28 Agustus 2020

Petugas Surveilens

ZIRAL, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Semidang Aji Puskesmas : Ulak Pandan
Desa : Ulak Pandan
I IDENTITAS
Nama : Pariman Umur : 64 Tahun
Alamat : Ulak Pandan Pekerjaan : Petani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 12 Maret 2021

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan sabun dan air yang mengalir
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di UPTD Puskesmas Ulak Pandan
3. Obat yang diberikan : Cotrimoxazole, amlodipine, vit Bcom, Furosemide
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 1x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik
IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 18 Maret 2021

Dokter Yang Memeriksa Petugas Surveilans Pengelola Program

dr. Rostika Ayu Rita Susanti, SKM Adi Candra, AM. Kep
NIP. 199208302020122017 NIP. 197408102006042005 NIP. 198811152020121005
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Semidang Aji Puskesmas : Ulak Pandan
Desa : Bedegung
I IDENTITAS
Nama : Arfan Darius Umur : 43 Tahun
Alamat : Bedegung Pekerjaan : Petani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 03 April 2021

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Dikurung

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan sabun dan air yang mengalir
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di UPTD Puskesmas Ulak Pandan
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Parasetamol
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik
IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 03 April 2021

Dokter Yang Memeriksa Petugas Surveilans Pengelola Program

dr. Rostika Ayu Rita Susanti, SKM Adi Candra, AM. Kep
NIP. 199208302020122017 NIP. 197408102006042005 NIP. 198811152020121005
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Semidang Aji Puskesmas : Ulak Pandan
Desa : Ulak Pandan
I IDENTITAS
Nama : Fathan Apri Dwi Ananta Umur : 9 Tahun
Alamat : Ulak Pandan Pekerjaan : Pelajar
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 16 Mei 2021

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?hewan liar

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan sabun dan air yang mengalir
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di UPTD Puskesmas Ulak Pandan
3. Obat yang diberikan : Amoxicillin, Parasetamol
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2x
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik
IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 17 Mei 2021

Dokter Yang Memeriksa Petugas Surveilans Pengelola Program

dr. Rostika Ayu Rita Susanti, SKM Adi Candra, AM. Kep
NIP. 199208302020122017 NIP. 197408102006042005 NIP. 198811152020121005
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Semidang Aji Puskesmas : Ulak Pandan
Desa : Nyiur Sayak
I IDENTITAS
Nama : Narti Umur : 50 Tahun
Alamat : Nyiur Sayak Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 17 Juni 2021

2. Hewan apa yang menggigit : Anjing/ Kucing/ Kera/...
3. Lokasi gigitan di : Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
4. Bagaimana tipe gigitan : Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
5. Riwayat gigitan : Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh : Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?
III RIWAYAT PENGOBATAN
1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan sabun dan air yang mengalir
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di UPTD Puskesmas Ulak Pandan
3. Obat yang diberikan :-
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :-
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik
IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 18 Juni 2021

Petugas Surveilans Pengelola Program

Rita Susanti, SKM Adi Candra, AM. Kep

NIP. 197408102006042005 NIP. 198811152020121005
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Semidang Aji Puskesmas : Ulak Pandan
Desa : Padang Bindu
I IDENTITAS
Nama : Rafanya Umur : 9 Bulan
Alamat : Padang Bindu Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 22 Juni 2021

2. Hewan apa yang menggigit : Anjing/ Kucing/ Kera/...
3. Lokasi gigitan di : Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
4. Bagaimana tipe gigitan : Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
5. Riwayat gigitan : Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh : Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? dikurung
III RIWAYAT PENGOBATAN
1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan sabun dan air yang mengalir
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di UPTD Puskesmas Ulak Pandan
3. Obat yang diberikan :-
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :
IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 22 Juni 2021

Petugas Surveilans Pengelola Program

Rita Susanti, SKM Adi Candra, AM. Kep

NIP. 197408102006042005 NIP. 198811152020121005
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Semidang Aji Puskesmas : Ulak Pandan
Desa : Tubohan
I IDENTITAS
Nama : Indrazil Umur : 7 Tahun
Alamat : Tubohan Pekerjaan : Pelajar
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 13 Juli 2021

2. Hewan apa yang menggigit : Anjing/ Kucing/ Kera/...
3. Lokasi gigitan di : Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
4. Bagaimana tipe gigitan : Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
5. Riwayat gigitan : Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh : Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?
III RIWAYAT PENGOBATAN
1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan sabun dan air yang mengalir
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di UPTD Puskesmas Ulak Pandan
3. Obat yang diberikan :-
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2 kali
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik
IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 19 Juli 2021

Petugas Surveilans Pengelola Program

Rita Susanti, SKM Adi Candra, AM. Kep

NIP. 197408102006042005 NIP. 198811152020121005
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Semidang Aji Puskesmas : Ulak Pandan
Desa : Bedegung
I IDENTITAS
Nama : Hiril Yunizar Umur : 37 Tahun
Alamat : Bedegung Pekerjaan : Petani
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 13 Agustus 2021

2. Hewan apa yang menggigit : Anjing/ Kucing/ Kera/Beruang
3. Lokasi gigitan di : Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
4. Bagaimana tipe gigitan : Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
5. Riwayat gigitan : Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh : Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan lari
III RIWAYAT PENGOBATAN
1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci di RSUD Ibnu Sutowo
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di RSUD Ibnu Sutowo
3. Obat yang diberikan :-
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2 kali
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR : Baik
IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 31 Agustus 2021

Petugas Surveilans Pengelola Program

Rita Susanti, SKM Adi Candra, AM. Kep

NIP. 197408102006042005 NIP. 198811152020121005
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Semidang Aji Puskesmas : Ulak Pandan
Desa : Keban Agung
I IDENTITAS
Nama : David Umur : 4 Tahun
Alamat : Bedegung Pekerjaan :-
II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara e. Air liur berlebih f. Takut pada air
g. Air mata berlebih h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan 21 September 2021

2. Hewan apa yang menggigit : Anjing/ Kucing/ Kera
3. Lokasi gigitan di : Muka/ Telinga/ Leher/Tangan-Kaki/Perut/Bokong
4. Bagaimana tipe gigitan : Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus/ Memar
5. Riwayat gigitan : Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh : Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan?
III RIWAYAT PENGOBATAN
1. Bagaimana merawat luka : Luka dicuci dengan sabun dan diberi antiseptik
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali : Di UPTD puskesmas Ulak Pandan
3. Obat yang diberikan : Amox, pct
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan : 2 vial
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR :-
IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah ada orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak,
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

Tanggal penyelidikan : 27 September 2021

Petugas Surveilans Pengelola Program

Rita Susanti, SKM Adi Candra, AM. Kep

NIP. 197408102006042005 NIP. 198811152020121005