Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada :

Radiografer (SIKR) Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Dokter Gigi/Dokter Spesialis Kabupaten Tulang Bawang Barat
di
Panaragan Jaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : VERA AGUSTINA, A.Md.Rad
NIP/NITK : 198908032011012002
Tempat, tanggal lahir : Menanga Siamang, 03 Agustus 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Radiodiagnostik dan Radioterapi
Tahun Lulus : 2010
Nomor Surat Tanda Registrasi (STR): 100752218-2301509
Tempat bekerja : RSUD Tulang Bawang Barat
Alamat rumah : Mulya Asri LK 2 RT 020 RW 003 Kecamatan Tulang
Bawang Tengah Kabupaten Tulang Bawang Barat
Anggota organisasi profesi : Perhimpunan Radiografer Indonesia

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Radiografer pada :

1. Sarana kesehatan
Nama sarana : RSUD Tulang Bawang Barat
Alamat : Panaragan Jaya

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi
b. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan
c. Surat rekomendasi Rumah Sakit
d. Surat Permohonan Diri bermaterai 10 ribu
e. Surat Keterangan Sehat
f. Fotocopy legalisir ijazah
g. Fotocopy legalisir Transkip
h. Fotocopy KTP
i Fotocopy STR
j Fotocopy NPWP
k Foto berwarna 4x6 dan 3x4 masing-masing 1 lembar

Demikian atas perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.

Mulya Asri, 28 Oktober 2021
Yang memohon

VERA AGUSTINA, A.Md.Rad