FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

A. Identitas kasus
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Status Kawin :
7. Suku :
8. Pekerjaan :
9. Tgl/ Jam Masuk :
10. Tgl/ Jam Pengkajian :
11. Ruang Rawat :
12. No. Rekam Medik :
13. Sumber Informasi :
14. Diagnosa Medis :

B. Status kesehatan saat ini

1. Keluhan utama

2. Riwayat keluhan utama (PQRST)

C. Riwayatkesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami:
2. Riwayat alergi :
3. Imunisasi :
4. Kebiasaan merokok :
5. Obat-obatan :
D. Aspekpsikososial
1. Pola piker dan persepsi
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

b. Harapan setelah menjalani perawatan :

c. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

d. Suasana hati :

2. Hubungan komunikasi :

3. Pertahanan koping
a. Pengambil keputusan :

b. Perasaan Pasien akan dirinya :

c. Yang dapat dilakukan pasien jika stress adalah :

4. Hal yang dilakukan pasien selama perawatan adalah :

a.
b.
5. Sistem nilai dan kepercayaan/ kegiatan keagamaan
a.

E. Pengkajian fisik
Keadaan umum/ kesadaran :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/menit
Pernapasan : x/menit
O
Suhu : C
Pengkajian (Inspeksi-Palpasi-Perkusi-Auskultasi);

1. Kepala :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Mulut :
5. Paru-paru :
6. Jantung :
7. Abdomen :
8. Genetalia :
 9. Fungsi Persarafan
a. Fungsi Cerebral :
b. Fungsi Cerebellum :
c. Fungsi Saraf Kranial :

d. Fungsi Refleks :
e. Fungsi Sensorik :
f. Fungsi Motorik :
g. Rangsang Meningen :
10. Fungsi Muskoleskeleta l:
a. Kekuatan otot

b. Tonus otot

F. Data focus / status lokalisasi

1. Inspeksi :

2. Palpasi :

3. Perkusi :

4. Auskultasi :
G. Kebutuhan nutrisi
1. Kebiasaan :
o Pola makan ........., frekuensi makan........
o Menu makanan ………..
o Porsi makan ………….
o Kebiasaan minum ………...cc
o Makanan Pantangan...............
2. Perubahan selama sakit :
o Pola makan ............., frekuensi makan ...........
o Porsi makan ………….
o Klien makan …………
o Kebiasaan minum ……...cc
o Makanan Pantangan...............

H. Pola eliminasi
1. BAB
 Kebiasaan :
o Frekuensi ………...
o Konsistensi ………..
o Warna ………….
 Perubahan selama sakit :
2. BAK
 Kebiasaan :
o Frekuensi ………...
o Konsistensi ………..
o Warna ………….
o Volume : cc.
 Perubahan selama sakit :

I. Istirahat dan tidur

 Kebiasaan :
o Tidur malam jam………….
o Tidur siang tidak …………...
o Klien dapat tidur dengan nyenyak.
 Perubahan selama sakit :
o Tidur malam jam ………………….
o Tidur siang tidak …………...
o Klien mengatakan susah tidur karena .............
 J. Olah raga dan aktivitas
 Kebiasaan :
 Perubahan selama sakit :

K. Hygiene
 Kebiasaan :
o Mandi …………..
o Sikat gigi ………….
o Cuci …………….
 Perubahan selama sakit :

L. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium.
 2. Photo Rontgen
Tanggal :

Kesan :

3. Terapi/ obat-obatan/ cairan

Obat Dosis Waktu Cara Pemberian Tujuan

K. Genogram(Tiga Generasi)
 Format Implementasi dan Catatan Perkembangan
Nama Pasien :
No RM :
Tgl Masuk RS :

Tgl/jam DX Keperawatan Implementasi SOAP