SURAT PERNYATAAN

KOMITMEN PENYELESAIAN PROGRAM TALENTA INOVASI INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Program Talenta Inovasi Indonesia:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :

No KTP/NIK :

Alamat :

Nomor Telepon/Hp :

Alamat Email :

Program : (Sarjana/Magister/Doktor)

Perguruan Tinggi Tempat Studi : Institut Kesehatan Sumatera Utara

Program Studi : Keperawatan

Tahun Masuk : 2018

Studi Semester ke- : 7

Dengan ini menyatakan bahwa saya berkomitmen untuk menyelesaikan Program Talenta Inovasi
Indonesia Tahun Anggaran 2021 dan berjanji akan menghasilkan luaran:

No. Luaran yang dihasilkan Deskripsi: Spesifikasi Luaran (Estimasi Target

waktu )

Jika luaran berupa publikasi di jurnal nasional terakreditasi / jurnal internasional/ Jurnal
internasional bereputasi. Silahkan dapat dituliskan secara spesifik sebagai berikut:

Nama Jurnal
URL/Tautan
Klasifikasi • Jurnal Nasional Terakreditasi (misal : SINTA 2/SINTA 3)

• Jurnal internasional
• Jurnal Internasional bereputasi/tidak predator

Judul Artikel
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat saya
pertanggungjawabkan di hadapan hukum.

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun

Mengetahui

Promotor, Yang menyatakan,

Materai Rp 10.000,-

(………………………..) (………………………..)

Mengetahui Dekan Fakultas/Direktur Pascasarjana,

(………………………..)