KEMENTERIAN AGAMA RI

DITJEN PENDIDIKAN ISLAM

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 (MODEL) BANDAR LAMPUNG
Alamat : Jln. Letkol H. Endro Suratmin Sukarame Bandar Lampung Telp/ Fax (0721) 706448
Email : admin.mandela@gmail.com

F. Persetujuan dan Tandatangan.

Dengan menandatangani lembar formulir ini saya :
1. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir ini beserta
seluruh lampirannya.
2. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan Kementerian Pendidikan
Nasional atau instansi pemerintah terkait untuk peningkatan mutu pendidikan nasional.
3. Menyatakan setuju bahwa ketidak benaran informasi yang dicantumkan mengakibatkan :
 Pembatalan penerimaan calon yang di rekomendasikan.
 Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaan Bidik
Misi dan atau PMDK lainnya secara nasional sedikitnya 1 (Satu) tahun.
 Surat teguran dari instansi terkait.
Bandar Lampung, 01 Maret 2011
Kepala Madrasah

Drs. H. JAMSARI, M.Ag

NIP. 19590318 198303 1 004
Pembina Tk. 1