Bernadus Rasendria Daniswara, L, 

18 th, 01988197, IGD

Primary Survey:
A: bicara jelas, snorring (-), gurgling (-) -> clear
B: RR 22 x/mnt, SpO2 99% on room air, simetris (+), KG (-), (sonor/sonor), vesikuler (+/+) --> cl
ear
C: Akral hangat (+), TD 144/84 mmhg, HR 109x, CRT <2 dtk --> clear
D: GCS E4V5M6, pupil isokor/isokor, RC+/+, RK+/+ --> clear
E : VL di bibir, multipel VE di wajah, tangan, dan kaki

Initial assessment: No Potential Life Threatening

Secondary Survey:
A: tidak ada
M: tidak ada
P: tidak ada
L : pukul 19.00
E: KLL motor tunggal

Kel.utama:
Nyeri dan luka-luka di pada wajah, tangan, dan kaki

RPS:
1 jam SMRS pasien datang dengan keluhan nyeri dan perlukaan di bagian wajah tangan dan k
aki. Pasien mengaku terjatuh sendiri saat mengendarai motor. Pasien menggunakan helm da
n ngebut tetapi tidak sempat berhenti saat melihat polisi tidur. Helm pasien tidak terlepas. M
ekanisme jatuh pasien tidak dapat mengingat dengan jelas. Riwayat pingsan dan nyeri kepala
disangkal. Riwayat nyeri perut, mual dan mutah di sangkal, BAB (+), BAK (+), flatus (+) riwayat
mengkonsumsi alkohol (-).
RPD:
Riwayat Asma (-) Alergi (-) , DM (-), HT(-).

Pemeriksaan Fisik
KU Sedang, E4V5M6
TD: 144/84 mmHg
N: 109x/mnt
RR: 22 x/mnt
SpO2 99% on Room air
S: 36,5°C

Kepala:*
Pupil isokor 3mm/3mm, CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), RK (+/+)

Upper face
I : simetris, VE (-), VL (-) regio hematoma (-), swelling (-), bleeding aktif (-)
P: sensoris dbn, NT (-), krepitasi (-)

Middle face
I : asimetris , racoon eye (-/-), hematoma (-), telekantus (-), diplopia (-), gerakan bola mata db
n, edema (-), rhinorrhea (-) , bloody otorrhea (-), battle sign (-), deviasi septum nasi (-), step o
ff (-), swelling bagian zygoma dextra, VE (+) zygoma dextra dan infraorbita dextra,
P : sensoris dbn, floating maxilla (-), NT (-), krepitasi (+) bagian zyogma dextra

Lower face
I : asimetris, avulsi dental (-) VE (+) perioral, labium,dagu, VL(+) Labium oris superior dengan d
asar luka subkutis, 2x1,cm edema (-), deformitas (-) maloklusi (-), hematoma (-)
P : sensoris dbn, NT (-), gliding mandibula (+) krepitasi (+) pada regio mandibula sinistra
Leher:
Jejas (-), JVP tidak meningkat, NT (-)

Thorax:
I: Jejas (+) regio clavicula dextra, simetris (+), ketinggalan gerak (-/-)
P: VF ka=ki
P: sonor/sonor
A: Vesikuler (+ /+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen:
I: Distensi (-), jejas (+)
A: BU (+)
P: Supel, defans (-), NT (-)
P: timpani (+)  

Pelvis:
I: Jejas (-)
P: NT (-), Krepitasi (-)

Ekstremitas:
Akral hangat (+), CRT <2 detik

Status lokalis regio manus dextra

L : tampak deformitas pada digiti I, multipel VE(+) VL(-)
F : NT(+) pada digiti I
M : ROM digiti I terbatas nyeri

Status lokalis regio manus sinistra

L : tampak deformitas dan shortening pada digiti V, multipel VE(+) VL(-)
F : NT(+) pada digiti V
M : ROM digiti V terbatas nyeri

Status lokalis regio genu sinistra

L : deformitas (-) shortening (-), jejas (+) VE(+) VL(-)
F : NT(+) krepitasi (-)
M : ROM terbatas nyeri

Ass:
- CKR
- Vulnus laceratum regio labium oris superior
- Fraktur neck of condyle mandible sinistra
- fraktur zygomaticomaxillaris dextra
- Multiple VE regio facial
- Multiple VE regio manus dextra et sinistra
- Multiple VE regio genu sinistra
- Trauma tumpul abdomen dengan HD stabil
- Susp. Fraktur clavicula dextra
- Susp. Fraktur digiti I manus dextra
- Susp. Fraktur digiti V manus sinistra
- Susp. Fraktur genu sinistra

Plan: usul
- Wound toillete
- O2 NK 3 Lpm
- Head up 30°
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- Cek lab lengkap, swab antigen
- MSCT 3D kepala tanpa kontras + rekon
- Ro cervical, Ro thorax, Ro Pelvis
- Ro clavicula dextra AP Cephalad
- Ro manus bilateral
- Ro genu sinistra
- Inj. ATS 1A
- Inj. Ceftriaxon 1gr/ 12 jam
- Inj. Ketorolac 30mg/ 8 jam
- Inj. Ranitidin 50mg/ 12 jam
- Rawat luka VE dengan salep chlorampenicol
- Primary suturing regio labium superior dengan vicryl 4.0 (dalam), 5/0 luar
- Pro reconstruction of facial bone elektif
- Konsul B. Saraf bila ada kelianan CT Scan kepala
- konsul digest jika ada kelainan
- Konsul B. Plastik, Orthopedi
- Swab antigen, konsul UPD terkait bangsal isolasi/ non isolasi

Mohon arahan, Dokter.

Terimakasih.