KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP DR SARDJITO
Jl. Kesehatan No. 1 Sekip Yogyakarta Telepon +62-274-587333 Faksimile +62-274-565639
Pos-El :admin@sardjitohospital.co.id Laman :http://www.sardjito.co.id

Prioritas kebutuhan pelayanan:

- Kuratif
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP DR SARDJITO
Jl. Kesehatan No. 1 Sekip Yogyakarta Telepon +62-274-587333 Faksimile +62-274-565639
Pos-El :admin@sardjitohospital.co.id Laman :http://www.sardjito.co.id

warga setempat sudah tidak sadarkan diri dan langsung dibawa ke RS Sardjito untuk penanganan lebih lanjut.

2. Pemeriksaan jasmani:
Pemeriksaan Awal : , Tekanan darah : 119/78 mmHg , Suhu tubuh : 36.8°C , Denyut nadi : 114 kali/menit , Nafas : 10
kali/menit , SPO2 : 63% , Skor nyeri : 7, Resiko Jatuh : Risiko Tinggi/Berat

KSM Bedah
- Pemeriksaan fisik : Upper face
I: simetris (+), VE (-), VL (-), hematom (-) swelling (-)
P: sensoris sdn, NT sdn, krepitasi (-), step off (-)

Mid face:
I: asimetris (+), racoon eyes (+/-), telekantus (-), diplopia sdn, gerak bola mata sdn, rhinorrhea (+), otorrhea (+), battle
sign (-), deviasi septum nasal (-), VE (-), VL (+) regio zygoma dextra uk 1x0,2cm, dasar subkutis, swelling (+)
maxilla dextra
P: sensoris sdn, floating maxilla (+), NT sdn, krepitasi maxilla dextra

Lower face
I: asimetris (+), avulsi dental (-), VE (-), VL (-), edema labium oris superior et inferior dextra, deformitas (-),
maloklusi (+) open bite
P: sensoris sdn, NT sdn, gliding mandibula sdn,krepitasi (-), step off (-)

KSM Bedah Syaraf

- Pemeriksaan fisik : KU : Lemah, GCS E2V2M5
Pupil isokor 3mm/3mm RC +/+ sluggish RK +/+
Racoon eyes (-) battle sign (-) rhinorrhea (-) ottorhea (-), periorbital edema dextra(+)
CN Palsy: NT
Leher: midline tenderness NT, Cervical collar (+) jejas (-)
Thorax: gerak simetris (+) ves +/+ rh -/- wh -/-,
Abdomen distensi (-) supel (+) peristaltik (+)N, tympany (+)
ekstr:
motorik: hemiparesis (-)
sensorik : NT

KSM Penyakit Dalam

- Pemeriksaan fisik : Kepala:
Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher:
JVP 5+2 cmH2O, lnn.ttb,
Thorax:
C/S1-S2 normal, bising (-), kardiomegali (-)
P/vesikuler +/+, RBB-/-, RBK -/-, wheezing -/-
Abdomen:
bising usus (+), supel, timpani, nyeri tekan (-), hepar/lien ttb
Ekstremitas:
udem ext inferior -/-

Tgl. cetak : 12-10-2021 22:50:27 Hal. 2/5 RM. 2.01.060

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP DR SARDJITO
Jl. Kesehatan No. 1 Sekip Yogyakarta Telepon +62-274-587333 Faksimile +62-274-565639
Pos-El :admin@sardjitohospital.co.id Laman :http://www.sardjito.co.id

KSM Bedah Orthopedi

- Pemeriksaan fisik : status lokalis humerus dextra:
L: swelling (=) on distal part humerus, deformity (+), varus (+), wound (-)
F: NT sdn, NVD sdn
M: sdn

3. Laboratorium (bila perlu):

KSM Bedah
- Hasil Lab : Patologi Klinik (12-10-2021 06:32:44)
- Lekosit, Hasil: 36.0710^3/µL (4.50 - 11.50), Catatan: lekositosis
- Hemoglobin, Hasil: 11.0g/dL (12.0 - 15.0), Catatan: anemia
- Hematokrit, Hasil: 32.9% (35.0 - 49.0)
- Trombosit, Hasil: 449x10^3/µL (150 - 450)
- PPT, Hasil: 17.4detik (11.5 - 14.8)
- INR, Hasil: 1.21 (0.90 - 1.10)
- Kontrol PPT, Hasil: 14.8detik ()
- APTT, Hasil: 34.2detik (25.1 - 36.5)
- Kontrol APTT, Hasil: 31.2detik ()
- Fibrinogen, Hasil: 245mg/dL (238 - 498)
- D-Dimer, Hasil: 6424ng/mL DDU (< 250), Catatan: Peningkatan D-dimer pada pasien CKB.
Secara pre analitik sampel baik, identitas sesuai, volume cukup, tidak lisis.
Hasil telah dikomunikasikan dengan bangsal, dan diterima sesuai klinis.
- Albumin, Hasil: 3.45g/dL (3.97 - 4.94)
- SGOT/AST, Hasil: 525U/L (< = 32)
- SGPT/ALT, Hasil: 243U/L (< = 33)
- BUN, Hasil: 15.40mg/dL (6.00 - 20.00)
- Creatinin, Hasil: 0.88mg/dL (0.50 - 0.90)
- Glukosa Sewaktu, Hasil: 302mg/dL (80 - 140), Catatan: hiperglikemia
- CRP Kuantitatif, Hasil: < 5mg/L (< 5)
- LDH, Hasil: 1083U/L (135 - 214)
- Natrium, Hasil: 136mmol/L (136 - 145)
- Kalium, Hasil: 3.76mmol/L (3.50 - 5.10)
- Klorida, Hasil: 103mmol/L (98 - 107

KSM Penyakit Dalam

- Hasil Radiologi : - Tak tampak cairan bebas intraabdomen
- Hepar, vesica fellea, pancreas, spleen, ren bilateral, vesica urinaria, dan uterus dalam batas normal. Tak tampak
hematom ataupun ruptur organ solid intraabdomen.

Tgl. cetak : 12-10-2021 22:50:27 Hal. 3/5 RM. 2.01.060

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP DR SARDJITO
Jl. Kesehatan No. 1 Sekip Yogyakarta Telepon +62-274-587333 Faksimile +62-274-565639
Pos-El :admin@sardjitohospital.co.id Laman :http://www.sardjito.co.id

4. Diagnosa kerja:
CKB
SUSP FRAKTUR LEFORT 2
VULNUS LACERATUM REGIO ZYGOMA DEXTRA
SUSP FRAKTUR HUMERUS DEXTRA
PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE EC RELATED INFLAMASI DD INFEKSI

5. Usul pengobatan di bangsal perawatan:

==Anestesi=
Intubasi
Fentanyl cont titrasi
Midazolam cont
Konsul Bedah (BS, Ortho, Umum, BP)

==Plan B. Plastik==
- Awasi KU/VS/Tanda perdarahan
- Wound toilet
- Primary suturing VL dengan nylon 5.0 (kutis) dan Safil 5.0 (subkutis)
- Pro reconstruction of facial bones elektif
- usul konsul UPD terkait elevated liver enzymes dan pelacakan covid
- Lain-lain sesuai TS terkait

===KSM UPD===

Assesment UPD :
Peningkatan enzim transaminase ec Inflamasi dd infeksi

Plan UPD
Diet DM 1700 kkal
Evaluasi OT PT / 72 jam
Pelacakan HBsAg dab Anti HCV
Urdafalk 3 x 250 mg
evaluasi GDBT dan GDP
Raber gastro dan endokrin

Lapor dr. Eko SpPD KP (+) Acc Dx Tx

Lapor dr. Bowo SpPD KEMD (+) acc Dx TX

=============

======usulan KSM BEDAH SARAF====

Konserfative
tx sesuai ts anest

Tgl. cetak : 12-10-2021 22:50:27 Hal. 4/5 RM. 2.01.060

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP DR SARDJITO
Jl. Kesehatan No. 1 Sekip Yogyakarta Telepon +62-274-587333 Faksimile +62-274-565639
Pos-El :admin@sardjitohospital.co.id Laman :http://www.sardjito.co.id

====KSM ORTHOPAEDI DAN TRAUMATLOGI====

-immobilisasi dengan U-slab
- pro ORIF humerus setelah KU baik dan swab covid-19 negatif

6. Pengobatan yang sudah diberikan di poliklinik/ emergency/ kamar bersalin:

Dokter Penanggung Jawab

(Dr. dr DJAYANTI SARI M.Kes., Sp.An-KAP)

Tgl. cetak : 12-10-2021 22:50:27 Hal. 5/5 RM. 2.01.060

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)