FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KLINIK

DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : .......................................

NIM : .......................................
RUANGAN : .......................................

NO. ASPEK PENILAIAN NILAI (0-100)

1. Persiapan (alat dan klien)
a. Kelengkapan alat
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
c. Mengatur posisi klien

2. Prosedur Kerja
a. Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan
b. Melakukan tindakan secara berurutan (sistematis)
c. Memperhatikan teknik septik dan aseptik
d. Kesesuaian dan kelengkapan menggunakan alat-alat
e. Menjaga privacy klien selama tindakan
f. Merapikan klien
g. Membersihkan peralatan setelah digunakan
h. Melakukan kebersihan tangan setelah melakukan tindakan

3. Evaluasi
a. Melaporkan tanda-tanda yang membahayakan klien
b. Menanyakan respon klien/ keluarga
c. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan

4. Sikap
a. Penampilan umum
b. Mengucapkan salam sebelum dan setelah bekerja
c. Memperlihatkan empati pada klien
d. Berkomunikasi dengan klien selama melakukan tindakan
e. Memperlihatkan sikap percaya diri

Jumlah

Keterangan : Jambi, ............................................

Nilai = jumlah nilai Pembimbing,
19

Nilai batas lulus : 76 ........................................................

Nip. .................................................
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAMBI

NAMA MAHASISWA : ....................................................

NIM : ....................................................

PRODI : ....................................................

RUANGAN : ....................................................

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI (0-100)

1. Konsep penyakit ditulis secara lengkap berdasarkan 25
referensi yang terbaru.

2. Konsep pengkajian yang dibuat berfokus pada gangguan 25

kebutuhan dasar pasien.

3. Masalah keperawatan (diagnosa keperawatan) yang 10

dituliskan sesuai dengan kondisi pasien “here and now”.

4. Tujuan yang dibuat dapat dicapai, realistis, dan terukur. 10

5. Menuliskan rencana tindakan keperawatan sesuai dengan 20

kebutuhan dasar pasien.

6. Mencantumkan daftar pustaka 10

Jumlah 100

Keterangan : Jambi, ............................................

Nilai batas lulus : 76 Pembimbing,

........................................................
Nip. .................................................
 FORMAT EVALUASI PRE DAN POST CONFERENCE
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAMBI

NAMA MAHASISWA : ....................................................

NIM : ....................................................

PRODI : ....................................................

RUANGAN : ....................................................

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI (0-100)

1. Membuat laporan pendahuluan (konsep penyakit, konsep 30
pengkajian gangguan kebutuhan dasar, diagnosis
keperawatan, tujuan, dan perencanaan).

2. Menyampaikan rencana kegiatan praktik keperawatan di 15

ruangan dan asuhan keperawatan pada pasien kelolaan
setiap hari.

3. Menyampaikan hasil kegiatan praktik keperawatan di 15

ruangan dan hasil asuhan keperawatan pada pasien
kelolaan setiap hari.

4. Memberikan masukan (tanggapan/ pendapat/ ide) 30

terhadap asuhan keperawatan pada pasien kelolaan.

5. Memberikan respon (kognitif dan afektif) terhadap 10

masukan.

Jumlah 100

Keterangan : Jambi, ............................................

Nilai batas lulus : 76 Pembimbing,

........................................................
Nip. .................................................
 FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAMBI

NAMA MAHASISWA : ...................................................

NIM : ...................................................
PRODI : ...................................................
RUANGAN : ...................................................

NO. ASPEK PENILAIAN NILAI (0-100)

1. PENGKAJIAN
a. Ketepatan pengkajian data primer
b. Ketepatan pengkajian data sekunder
c. Kesesuaian pengelompokan data pengkajian dengan masalah keperawatan
d. Kelengkapan data pengkajian primer dan sekunder
e. Kelengkapan data penunjang

2. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

f. Identifikasi data senjang (data subjektif & objektif)
g. Ketepatan menuliskan penyebab
h. Ketepatan menuliskan masalah keperawatan
i. Mencerminkan rumusan PE/ PES
j. Ketepatan merumuskan prioritas masalah
k. Menuliskan nama dan menandatangani dokumentasi

3. PERENCANAAN
l. Membuat tujuan dengan pendekatan SMART
m. Membuat kriteria hasil
n. Rencana keperawatan melibatkan pasien dan keluarga
o. Rencana tindakan mencerminkan tindakan mandiri dan kolaborasi
p. Membuat rasionalisasi tindakan

4. PELAKSANAAN
q. Kesesuaian tindakan dengan perencanaan
r. Mendokumentasikan tindakan secara terperinci
s. Menuliskan nama dan menandatangani dokumentasi

5. EVALUASI
t. Membuat catatan perkembangan SOAP
u. Menuliskan nama dan menandatangani dokumentasi

Jumlah

Jambi, ............................................
Nilai batas lulus : 76 Pembimbing,

........................................................
Nip. .................................................