PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
Jalan Mawar. No : 03. Telp : ( 0554 ) 21053. Fax : ( 0554 ) 22676
Website : http://dinkes.beraukab.go.id
TANJUNG REDEB 77311

CEKLIST KELENGKAPAN PKTD PONTREN TERMIN I

NO Uraian Kegiatan Ada Tidak Ada Keterangan
1 Surat Pernyataan Dukungan dari
Bupati/Walikota
Nota Kesepahaman antara Direktur
2 Kesehatan Lingkungan dan
Pimpinan Pontren.
3 Perjanjian Kerjasama Swakelola
4 Daftar lokasi penerima program
5 Berita acara sosialisasi kegiatan
Undangan pembentukan kelompok
6 kerja masyarakat pontren (KKM
pontren)
Daftar hadir pembentukan kelompok
7 kerja masyarakat pontren (KKM
pontren)
8 Notulensi pembentukan kelompok
kerja masyarakat pontren
Berita acara pembentukan
9 kelompok kerja masyarakat pontren
(KKM pontren)
10 Surat Keputusan (SK) tentang
pembentukan KKM pontren
11 Contoh kepengurusan KKM pontren
12 Contoh Rencana Kerja Masyarakat
Pontren (RKM pontren)
13 Contoh Surat Pengantar KKM
Pontren
14 Berita Acara Survey Harga Upah
dan Bahan
15 Daftar Survey Harga Upah dan
Bahan
16 Undangan Pengadaan Bahan
17 Daftar Volume dan Spesifikasi
Pekerjaan
18 Surat Penawaran Pekerjaan
Pengadaan Bahan
19 Rincian Harga Penawaran
20 Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
21 Berita Acara Penentuan Pemenang
22 Surat Pernyataan Tidak Menuntut
Ganti Rugi
23 Surat Pernyataan Kesanggupan
Menyelesaikan Pekerjaan
24 Surat Perjanjian Kerjasama KKM
pontren dengan Toko Barang
25 Jadwal Pelaksanaan Kerjaan