FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

(KLINIK UTAMA DAN RUMAH SAKIT)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

URAIAN

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS

b. Surat Ijin Operasional (Tetap) Penyelenggaraan RS

* Dilampiri Surat Ijin Praktek (SIP) atau surat tugas dokter PPDS
c. Surat Penetapan kelas Rumah Sakit

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Kontrak kerjasama dengan Jejaring ( jika dilakukan kerjasama dengan jejaring )

f. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes

g. Sertifikat Akreditasi bagi Rumah Sakit

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
A. SDM DAN KUALITAS 30%
1. Ketenagaan 30%
Pelayanan Medik Umum
a. Dokter Umum <4 orang 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang 15% 0 4 orang = 50, 5-8 orang = 75, ≥ 9 orang = 100

b. Dokter Gigi 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 10% 0 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100
 Pelayanan Spesialis Dasar
a. Dokter Spesialis 2 orang 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang 15% 0 4 orang = 50, 5-8 orang = 75, ≥ 9 orang = 100

Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik

a. Dokter Spesialis 2 orang 3 orang ≥ 4 orang 15% 0 2 orang = 50, 3 orang = 75, ≥ 4 orang = 100

Pelayanan Medik Spesialis lain (termasuk gigi dan mulut )

a. Dokter Spesialis Tidak ada 1- 3 orang ≥ 4 orang 20% 0 Tidak ada = 0, 1-3 orang = 50, ≥ 4 orang = 100

Pelayanan Medik Sub Spesialis Tidak ada 1- 2 orang ≥ 3 orang 15% 0 Tidak ada = 0, 1-2 orang = 50, ≥ 3 orang = 100

Rasio Perawat/Bidan dibanding TT 1:>2 1:2 1:1 10% 0 1 : >2 = 50, 1 : 2 = 75, 1 : 1 = 100

2. Klasifikasi RS Non Klas Klas 15% 0 Non Klas = 0, Klas = 100

3. Akreditasi RS Versi 2007 Tidak ada 5 Pely. 12 Pely. 16 Pely. 30% 0 Tidak ada = 0, 5 Pely. =30 12 Pely = 70,
16 Pely = 100
Akreditasi RS Versi 2012 Dasar Madya Utama Paripurna Dasar = 60, Madya =70, Utama = 80, Paripurna =100

4. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 10% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan…………………………….)

5. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme tidak ada ada (sebutkan……………………………..) 15% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
termasuk sertifikasi mutu lainnya
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 0

B. SARANA DAN PRASARANA 30% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

1. Bangunan 30%

a. Kepemilikan Sewa Hak Milik 15% 0 Sewa = 0, Hak Milik = 100

b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 20% 0 Tidak dilalui kendaraan Umum = 0
Dilalui kendaraan umum = 100
c. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil lebih di 25 mobil 10% 0 < 10 mobil = 50, 10 - 25 mobil = 75,
> 25 mobil =100
d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat Tidak Ada Ada, kerjasama dengan pihak III Ada dikelola sendiri 10% 0 Tidak ada = 0. Ada, kerjasama Pihak 3 = 75,
Ada, dikelola sendiri = 100
e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair Tidak Ada Ada 10% 0 idem

f. Sarana Pengelolaan Air Bersih Tidak Ada Ada 15% 0 idem

g. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak Ada Ada 10% 0 idem

h. Sarana Genset Tidak Ada Ada 10% 0 idem

2. Jumlah Tempat Tidur RS Umum ≤ 50 TT 51 - 99 orang 100-199 TT ≥ 200 TT 25% 0 ≤ 50 = 50, 51 - 99 = 70, 100 - 199 = 85,
≥ 200 = 100
3. Perlengkapan Penunjang Administrasi 25%
a. Ruang Pendaftaran < 50 orang 50 - 100 orang lebih dari 100 orang 20% 0 < 50 orang = 50, 50 - 100 = 75, < 100 = 100

b. Ruang Penanganan Keluhan Tidak Ada Ada 15% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
 c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP Tidak Ada Ada 10% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

d. Komputer Khusus Klaim Tidak Ada Ada 10% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

e. Jaringan Internet Tidak Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Ada 15% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
Tidak ada krn tdk ada jaringan = 50
f. Billing System Tidak Ada manual Ada (Online) 10% 0 Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100
g. Rekam Medik Ada (Manual) Ada (Komputerisasi) 20% 0 Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100

4. Ruangan Penunjang Klinik 20%

a.Ruang Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada 10% 0 idem

b. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada 15% 0 idem

c. Ruang Radiologi Tidak Ada Ada 15% 0 idem

d. Ruang Farmasi Tidak Ada Ada 10% 0 idem

e. Ruang Pelayanan Darah Tidak Ada Ada 10% 0 idem

f. Ruang Gizi/Dapur Tidak Ada Ada 10% 0 idem

g. Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada 10% 0 idem

h. Laundry Tidak Ada Ada 10% 0 idem

i. Ambulans Tidak Ada Ada 10% 0 idem

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 100% 100% 0

C. SISTEM DAN PROSEDUR 20% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

1. Penetapan Hospital Bylaws Tidak Ada Ada 20% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

2. Kelengkapan struktur organisasi ( sesuai UU RS ) Tidak Sesuai Sesuai 10% 0 idem

program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

3. Pelaksanaan pedoman praktis klinis dan clinical pathway / SPM Tidak Ada Ada 10% 0 idem
atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Penetapan Unit Kerja dan penanggung jawab Tidak Ada Ada 10% 0 idem
program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga Tidak Ada Ada 10% 0 idem
 6. Kebijakan/ Panduan/ SPO Panduan Pemberian Edukasi Tidak Ada Ada 10% 0 idem
kepada pasien dan keluarga

7. Keputusan Direksi tentang penerapan Tidak Ada Ada 10% 0 idem

Standar Asuhan Keperawatan

8. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 10% 0 idem

9. Survei Kepuasan Pasien Tidak Ada Ada 10% 0 idem

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR 100% 0

D. KOMITMEN PELAYANAN 20% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia 25% 0 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Tidak bersedia Bersedia 25% 0 idem

klinis / Standar Operasional yang berlaku

3. Menggunakan Formularium Nasional Tidak bersedia Bersedia 20% 0 idem

4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer Tidak bersedia Bersedia 20% 0 idem

5. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Tidak bersedia Bersedia 10% 0 idem

yang diselenggarakan oleh BPJS

SUBTOTAL KOMITMEN 100% 0

TOTAL 0

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

………………………………………….... , 2013
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes Ketua Sub Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….) (………………………………………….)

 FORMULIR SELF ASSESMEN KREDENSIALING
PERSYARATAN TEKNIS FASILITAS KESEHATAN TK. LANJUTAN
Petunjuk Pengisian :
1. Isilah formulir ini sesuai dengan kondisi yang ada dengan cara memberi tanda ( √ ) pada kotak yang sesuai.
2. Siapkan dokumen asli dan fotokopi pada seluruh pernyataan yang perlu dokumen pendukung untuk mempermudah dan mempercepat proses verifikasi.

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI

HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING

NO KRITERIA
Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi

1 Aplikasi Permohonan Kerjasama Ada Tidak Ada Koreksi ………………..

2 Surat Ijin Tetap Operasional RS Ada Tidak Ada Koreksi ………………..

3 SIP Dokter Spesialis ( RS Swasta ) Ada Tidak Ada Koreksi ………………..

4 Kontrak dengan Jejaring ( Jika dilakukan ) Ada Tidak Ada

Koreksi ………………..
5 NPWP Badan Ada Tidak Ada

6 Surat Pernyataan Ada Tidak Ada Koreksi ………………..

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING

A. KUALITAS 30% Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
1. Ketenagaan 25%
Pelayanan Medik Umum
a. Dokter Umum 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang 15% Koreksi ………………..

b. Dokter Gigi 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 10% Koreksi ………………..

Pelayanan Spesialis Dasar ( P. Dalam, Bedah, Anak, Obgyn )

a. Dokter Spesialis 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang 15% Koreksi ………………..

Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik ( Radiologi, Pat.Klinik, Anestesi, Pat. Anatomi, Rehab. Medik )
a. Dokter Spesialis 2 orang 3 orang ≥ 4 orang 15% Koreksi ………………..

Pelayanan Medik Spesialis lain (termasuk gigi dan mulut )

a. Dokter Spesialis Tidak ada 1- 3 orang ≥ 4 orang 20% Koreksi ………………..

Pelayanan Medik Sub Spesialis Tidak ada 1- 2 orang ≥ 3 orang 15% Koreksi ………………..
 Rasio Perawat/Bidan dibanding TT 1:>2 1:2 1:1 10% Koreksi ………………..

2. Klasifikasi RS Non Klas Klas 15% Koreksi ………………..

3. Akreditasi RS Tidak ada 5 Pely. 12 Pely. 16 Pely. Paripurna (ver. 2012) 30% Koreksi ………………..

Akreditasi RS Versi 2012 Dasar Madya Utama Paripurna 10% Koreksi ………………..

4. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 10% Koreksi ………………..
Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan…………………………….)

5. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme tidak ada ada (sebutkan……………………………..) 10% Koreksi ………………..

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100%

B. SARANA DAN PRASARANA 30% Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi

1. Bangunan 30%

a. Kepemilikan Sewa Hak Milik 15% Koreksi ………………..

b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 20% Koreksi ………………..

c. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil lebih di 25 mobil 10% Koreksi ………………..

d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

f. Sarana Pengelolaan Air Bersih Tidak Ada Ada 15% Koreksi ………………..

g. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

h. Sarana Genset Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

2. Jumlah Tempat Tidur ≤ 50 TT 51 - 99 orang 100-199 TT ≥ 200 TT 20%

3. Pelayanan Penunjang Administrasi 20%

a. Ruang Pendaftaran < 50 orang 50 - 100 orang lebih dari 100 orang 20% Koreksi ………………..

b. Ruang Penanganan Keluhan Tidak Ada Ada 15% Koreksi ………………..

c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

d. Komputer Khusus Klaim Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

e. Jaringan Internet Tidak Ada Ada 15% Koreksi ………………..

f. Billing System Tidak Ada Ada ( Tdk Online ) Ada (Online) 10% Koreksi ………………..
 g. Rekam Medik Tidak Ada Ada (Manual) Ada (Manual dan Komputerisasi) 20% Koreksi ………………..

4. Pelayanan Penunjang Klinik 30%

a.Ruang Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

b. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada 15% Koreksi ………………..

c. Ruang Radiologi Tidak Ada Ada 15% Koreksi ………………..

d. Ruang Farmasi Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

e. Ruang Pelayanan Darah Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

f. Ruang Gizi/Dapur Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

g. Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

h. Laundry Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

i. Ambulans Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 100%

C. SISTEM DAN PROSEDUR 20% Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi

1. Penetapan Hospital Bylaws Tidak Ada Ada 20% Koreksi ………………..

2. Kelengkapan struktur organisasi ( sesuai UU RS ) Tidak Sesuai Sesuai 10% Koreksi ………………..
program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

3. Pelaksanaan pedoman praktis klinis dan clinical pathway / SPM Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..
atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Penetapan Unit Kerja dan penanggung jawab Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..
program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

6. Kebijakan/ Panduan/ SPO Panduan Pemberian Edukasi Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..
kepada pasien dan keluarga

7. Keputusan Direksi tentang penerapan Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..
Standar Asuhan Keperawatan

8. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

9. Survei Kepuasan Pasien Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

SUBTOTAL SISITEM DAN PROSEDUR 100%

D. KOMITMEN PELAYANAN 20% Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia 25% Koreksi ………………..

2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Tidak bersedia Bersedia 25% Koreksi ………………..
klinis / Standar Operasional yang berlaku

3. Menggunakan Formularium Nasional Tidak bersedia Bersedia 20% Koreksi ………………..

4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer Tidak bersedia Bersedia 20% Koreksi ………………..

5. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Tidak bersedia Bersedia 10% Koreksi ………………..
yang diselenggarakan oleh BPJS

SUBTOTAL KOMITMEN 100%

Penanggung Jawab Faskes Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(KLINIK UTAMA DAN RUMAH SAKIT)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI

Mencakup up dating / pembaharuan terhadap beberapa persyaratan administrasi yang mengalami perubahan :
a. Pergantian Pimpinan RS
b. Penambahan / Pengurangan Dr Spesialis

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
A. KUALITAS ( UP DATING ) 20%
1. Ketenagaan 30%
Pelayanan Medik Umum
a. Dokter Umum <4 orang 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang 15% 0 4 orang = 50, 5-8 orang = 75, ≥ 9 orang = 100

b. Dokter Gigi 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 10% 0 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100

Pelayanan Spesialis Dasar

a. Dokter Spesialis 2 orang 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang 15% 0 4 orang = 50, 5-8 orang = 75, ≥ 9 orang = 100

Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik

a. Dokter Spesialis 2 orang 3 orang ≥ 4 orang 15% 0 2 orang = 50, 3 orang = 75, ≥ 4 orang = 100

Pelayanan Medik Spesialis lain (termasuk gigi dan mulut )

a. Dokter Spesialis Tidak ada 1- 3 orang ≥ 4 orang 20% 0 Tidak ada = 0, 1-3 orang = 50, ≥ 4 orang = 100

Pelayanan Medik Sub Spesialis Tidak ada 1- 2 orang ≥ 3 orang 15% 0 Tidak ada = 0, 1-2 orang = 50, ≥ 3 orang = 100

Rasio Perawat/Bidan dibanding TT 1:>2 1:2 1:1 10% 0 1 : >2 = 50, 1 : 2 = 75, 1 : 1 = 100

2. Klasifikasi RS Non Klas Klas 15% 0 Non Klas = 0, Klas = 100

3. Akreditasi RS Versi 2007 Tidak ada 5 Pely. 12 Pely. 16 Pely. 30% 0 Tidak ada = 0, 5 Pely. =30 12 Pely = 70,
16 Pely = 100
Akreditasi RS Versi 2012 Dasar Madya Utama Paripurna Dasar = 60, Madya =70, Utama = 80, Paripurna =100

4. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 10% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan…………………………….)

5. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme tidak ada ada (sebutkan……………………………..) 15% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
termasuk sertifikasi mutu lainnya
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 0

B. SARANA DAN PRASARANA (UP DATING ) 20% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
1. Bangunan 30%
 a. Kepemilikan Sewa Hak Milik 15% 0 Sewa = 0, Hak Milik = 100

b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 20% 0 Tidak dilalui kendaraan Umum = 0
Dilalui kendaraan umum = 100
c. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil lebih di 25 mobil 10% 0 < 10 mobil = 50, 10 - 25 mobil = 75,
> 25 mobil =100
d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat Tidak Ada Ada, kerjasama dengan pihak III Ada dikelola sendiri 10% 0 Tidak ada = 0. Ada, kerjasama Pihak 3 = 75,
Ada, dikelola sendiri = 100
e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair Tidak Ada Ada 10% 0 idem

f. Sarana Pengelolaan Air Bersih Tidak Ada Ada 15% 0 idem

g. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak Ada Ada 10% 0 idem

h. Sarana Genset Tidak Ada Ada 10% 0 idem

2. Jumlah Tempat Tidur RS Umum ≤ 50 TT 51 - 99 orang 100-199 TT ≥ 200 TT 25% 0 ≤ 50 = 50, 51 - 99 = 70, 100 - 199 = 85,
≥ 200 = 100
3. Perlengkapan Penunjang Administrasi 25%
a. Ruang Pendaftaran < 50 orang 50 - 100 orang lebih dari 100 orang 20% 0 < 50 orang = 50, 50 - 100 = 75, < 100 = 100

b. Ruang Penanganan Keluhan Tidak Ada Ada 15% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP Tidak Ada Ada 10% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

d. Komputer Khusus Klaim Tidak Ada Ada 10% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

e. Jaringan Internet Tidak Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Ada 15% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
Tidak ada krn tdk ada jaringan = 50
f. Billing System Tidak Ada manual Ada (Online) 10% 0 Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100
g. Rekam Medik Ada (Manual) Ada (Komputerisasi) 20% 0 Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100

4. Ruangan Penunjang Klinik 20%

a.Ruang Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada 10% 0 idem

b. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada 15% 0 idem

c. Ruang Radiologi Tidak Ada Ada 15% 0 idem

d. Ruang Farmasi Tidak Ada Ada 10% 0 idem

e. Ruang Pelayanan Darah Tidak Ada Ada 10% 0 idem

f. Ruang Gizi/Dapur Tidak Ada Ada 10% 0 idem

g. Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada 10% 0 idem

 h. Laundry Tidak Ada Ada 10% 0 idem

i. Ambulans Tidak Ada Ada 10% 0 idem

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 100% 100% 0

C. SISTEM DAN PROSEDUR ( UP DATING ) 20% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

1. Penetapan Hospital Bylaws Tidak Ada Ada 20% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100

2. Kelengkapan struktur organisasi ( sesuai UU RS ) Tidak Sesuai Sesuai 10% 0 idem

program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

3. Pelaksanaan pedoman praktis klinis dan clinical pathway / SPM Tidak Ada Ada 10% 0 idem
atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Penetapan Unit Kerja dan penanggung jawab Tidak Ada Ada 10% 0 idem
program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga Tidak Ada Ada 10% 0 idem

6. Kebijakan/ Panduan/ SPO Panduan Pemberian Edukasi Tidak Ada Ada 10% 0 idem
kepada pasien dan keluarga

7. Keputusan Direksi tentang penerapan Tidak Ada Ada 10% 0 idem

Standar Asuhan Keperawatan

8. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 10% 0 idem

9. Survei Kepuasan Pasien Tidak Ada Ada 10% 0 idem

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR 100% 0

D. REALISASI PELAKSANAAN KOMITMEN 20% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 25% 0 Tidak dilaksanakan = 0. Tidak selalu = 75
Selalu = 100
2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 25% 0 idem
klinis / Standar Operasional yang berlaku

3. Menggunakan Formularium Nasional Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 20% 0 idem

4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 20% 0 idem

5. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu 10% 0 idem
yang diselenggarakan oleh BPJS

SUBTOTAL KOMITMEN 100% 0

E. PENILAIAN MUTU PELAYANAN 20% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
 1. Angka Kepuasan Pasien < Target Kepuasan Peserta ≥ Target Kepuasan Peserta 25% 0 < Target Kepuasan Peserta = 50
≥ Target Kepuasan Peserta = 100
2. Ketepatan waktu pengajuan klaim > N + 1 bulan N + > 5 hr N + ≤ 5 hr 15% 0 > N + 1 bulan = 50, N + > 5 hr = 75
N + ≤ 5 hr = 100
3. Bed Occupancy Rate < 60 % atau > 80 % 60 - 80 % 10% 0 < 60 % atau > 80 % = 50
BOR = jmlh hari rawat X 100 % 60 - 80 % = 100
jmlh TT X Jmlh hari dlm 1 periode
4. Average Length of Stay (ALOS)
ALOS = Jmlh hari rawat < 6 atau > 10 hari 6 - 10 hari 10% 0 < 6 atau > 10 hari = 50
jmlh pasien keluar (hidup + mati) 6 - 10 hari = 100
5. Bed Turn Over (BTO)
BTO = jmlh pasien keluar (hidup + mati) < 40 ≥ 40 10% 0 < 40 = 50, ≥ 40 = 100
jmlh tempat tidur
6. Turn Over Internal (TOI)
TOI = (jmlh TT X periode) - hari perawatan ≥ 5 hari < 5 hari 10% 0 ≥ 5 hari = 50, < 5 hari = 100
jmlh pasien keluar (hidup + mati)
7. Net Death Rate (NDR)
NDR = jmlh pasien mati > 48 jam dirawat X 1000 ‰ ≥ 25 permil < 25 permil 10% 0 ≥ 25 permil = 50, < 25 permil = 100
jmlh pasien keluar (hidup + mati)
8. Crude Death Rate ( CDR)
CDR = jmlh pasien mati seluruhnya X 1000 ‰ ≥ 45 permil < 45 permil 10% 0 ≥ 45 permil = 50, < 45 permil = 100
jmlh pasien keluar (hidup + mati)

SUBTOTAL KINERJA 100% 0

TOTAL PERSYARATAN TEKNIS 100% 0

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

………………………………………….... , 2013
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes Ketua Sub Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….) (………………………………………….)