ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

Oleh :

Nama : NURSIA AMBARI

NIM : P07120220190209

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TUAL
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

KLAEN DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

1. IDENTITAS KLAEN

Inisial : Ny. M.F ( laki laki)

Umur : 30 tahun

Alamat : Desa Dullah

Informan : klien dan keluarga

Tanggal pengkajian : 15 April 2020

II ALASAN MASUK
Menurut keluarga: klien sering tertawa dan berbicara sendiri tampa sebab
Menurut klien : klien mengatakan sering mendengar suara berupa perintah dan
klien sering mengurung diri di kamar

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PREDIKSPITASI

Klien sering mendengar suara berupa perintah,klien sering mengurung dirinya di
kamar, semakin lama keadaan klien semakin parah ,dan klien tidak berobat karena
tidak memilik BPJS

IV. FAKTOR PREDIKSPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. klien pernah mengalami kecelakaan motor pada tahun 2015 sebanyak 1
kali
2. pengobatan sebelumnya : klien perna menjalani pengobatan tetapi
pengobatan kusus untuk masalah kecelakaan sendangkan masalah
halusinasi baru di rasakan klien setelah dua tahun sesudah kecelakaan dan
belum perna mendapatkan pengobatan sama sekali

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Tidak ada angota keluarga yang mengalami ganguan jiwa
Masalah keperawatan: -

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan: Rapih bajunya, dan personal hygiene baik

2. Kesadaran

Kwantitatif : Composmetis

Kwalitatif : Klien tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan

lingkungan dan pada taraf tidak sesuai kenyataan

Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir

3. Disorinentasi :
orinentasi klien baik karena klien mampu menjawab dengan benar:
“ waktu : sekarang 09.00 wit
“ tempat : saya sekarang berada di Desa Dullah
“orang : Zr.Thia
Masalah keperawatan : -
4. Afek emosi(labil)
klien terkadang berbicara dan tertawa sendiri tampa sebab
Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal
5. Persepsi
halusinasi pendengaran : klien mengatakan sering mendengar suara berupa perintah
pada saat klien sendiri, suara itu sering muncul pada siang hari
Masalah keperawatan
 perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
 resiko meciderai diri sendiri/ orang lai dan lingkungan
6. Proses pikir
 Arus pilkir
koheren : kalimat atau percakapan perawat klien dapat memahami dengan
baik
 isi pikir : klien mendengar suara suara berupa perintah
  bentuk pikir ( austitik) : cara berpikir klien berdasarkan halusinasinya sendiri

masalah keperawatan : perubahan proses pikir

7. Memori
 ganguan daya ingat jangka panjang : klien bisa menceritakan kejadian
kecelakaan yang lalu
 ganguan daya ingat jangka pendek: klien dapat mengetahui dan mengingat
nama dari mahasiswa yang datang mengkaji
 ganguan daya ingat saat ini : klien dapat menjawab tadi pagi sudah mandi
8. Tingkat kosentrasi dan berhitung
klien dapat berkonsentrasi dan mampu menjawab pertanyaan yang di ajukan oleh
perawat: nama zodiak : leo
9. Kemampuan Penilaian
ganguan ringgan: dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan
orang lain ( contoh : klien lebih memilih berceritra dulu baru tidur)
10. Daya tilik/ insting
Klien dapat mengingkari penyakitnya karena klin menyadari mengalami
halusinasi
11. Interaksi selama wawancara
Selama wawancara kontak mata kurang, klien sering menunduk dan menjawab
pertanyaan dengan singkat sambil tertawa dan senyum
Masalah keperawatan : Kerusakan interaksi sosial

VI. FISIK

1. Keadaan umum : Baik

2. TTV
 TD : 110/ 80
 N : 80 X/ m
 P : 18 X/ m
 S : 36º C
 BB : 55 kg
3. Keluhan fisik : -
4. Pemeriksaan fisik
  Kepala dan leher
Kepala :
Inspeksi : kulit kepala bersih , penyebaran rambut merata, Rambut lurus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
 lehar :
Inpeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Dada dan thorakx: simetris kana dan kiri
 Abdomen :Tidak ada kelainan
 Exremitas atas dan bawah : Simertris kiri dan kanan, pergerakan aktif
 Integumen : warna kulit putih, tidak ada luka lecet

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Konsep diri
a. citra tubuh : klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak di sukai
b. Identitas : klien mengatakan klien bernama Ny.M.F
c. Peran : sebagai pasien dan sebagai anak
d. hubungan klien dan keluarga baik, yang mengambil keputusan dalam keluarga
adalah bapak klien, dan pola asuh baik orang yang paling terdekat dengan klien
adalah Bapaknya.
2. Hubungan sosial
a. orang terdekat
orang yang paling dekat dekat dengan klaen adalah kakeknya
b. peran serta dalam kegiatan kelompok
klien tidak perna mengikuti kegiatan dalam masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
klien sering menyendiri di dalam kamar dan jarang untuk keluar dari kamar jika
tidak di panggil
3. Spiritual
Klien menganut agama Islam dan di dalam ajaran agamanya orang sakit jiwa
itu adalah orang yang sedang diberi ujian hidup oleh Tuhan
Kegiatan ibadah : klien sudah jarang mengikuti sholat dan kegiatan
keagamaan lainnya
VIII KEBUTUHAN SEHARI – HARI

1. Makan
 frekwensi 3x sehari, klien menghabiskan porsi makan
 klien makan sendiri
 nafsu makan baik
2. BAB / BAK
 klien BAB/ BAK di WC
3. Personal hygine
 Klien rajin mandi dan mengosok gigi tampa bantuan
4. Berpakian dan berhias
klien mampu mengunakan pakian yang rapi, dan tidak kusut.
5. Istirahat dan tidur
 tidur siang hari selama : 2 jam
 tidur malam : 8 jam
 Aktifitas sebelum dan sesudah tidur
Klien sebelum tidur berkumpul dengan keluarganya makan dengan
keluarganya , makan mandi begitu pula sesuda bangun tidur
6. Penggunaan obat
klien tidak mengkonsumsi obat
7. Aktifitas dalam rumah
klien melakukan aktifitas sehari hari seperti mandi, makan, dan beristirahat di
rumah
8. Aktifitas di luar rumah
Klien sering membantu ibunya membersikan rumah

IX . MEKANISMA KOPING

Adaptif : -

Maladaptif : klien kurang berbicara dengan orang –oarang yang ada di lingkunganya

Masalah keperawatan : isolasi sosial :menarik diri

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 pendidikan terakhir klien sebatas SMA

  klien tidak perna terlibat dalam kegiatan masyarakat
 masalah pelayanan kesehatan ada karena sekarang klien tidak di rawat dan di
berikan obat
Masalah keperawatan : kerusakan interaksi sosial dan ketidak mampuan keluarga

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

koping : klien tidak memahami tentang apa yang di alaminya saat ini klien tidak
mengerti tentang cara untuk menyelesaikan masalah serta tidak mengerti tentang
penyakitnya pada saat menghadapi masalah, yang di lakukan klien hanyalah tertawa dan
berbicara sendiri

XII. ASPEK MEDIK

 Diagnosa medis : SKIZOFRENIA

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku menciderai diri sendiri, orang lai dan lingkungan

2. perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
3. ketidakmampuan keluarga
4. perubahan proses pikir
5. kerusakan komunikasi verbal
6. kerusakan interaksi sosial
7. isolasi sosial : menarik diri
 ANALISA DATA

Nama klien : Ny. M.F

Umur : 30 Tahun

Alamat : Desa Dullah

NO Data Penunjang Masalah

1. DS:
 klien mengatakan sering Resiko menciderai diri sendiri,
mendengar suara – suara orang lain,dan lingkungan
berupa perintah yang
menyuru klien untuk
melakukan sesuatu
DO :
 klien tampak gelisah
expresi wajah tampak tegang

DS :
2.  klien mengatakan sering Perubahan persepsi sensori
mendengar suara suara yang Halusinasi pendengaran
memerinta klien melkukan
sesuatu
DO :
 klien sering berbicara dan
tertawa sendiri tampa sebab
 klien sering menyendiri di
kamar

3. DS:
  keluarga klien mengatakan
klien kurang dekat dengan
orang orang yang ada di
lingkunganya Isolasi sosial : menarik diri
DO:
 klien sering menyendiri
 klien sering mengurung diri di
kamar
 kontak mata kurang, sering
menunduk dan menjawab
pertanyaan dengan singkat

4. DS:
 keluarga klien mengatakan
klien tidak perna mengikuti
kegiatan dalam masyarakat Kerusakan interaksi sosial
DO :
 klien sering menggurung diri di
kamar

5. DS :
 klien mengatakan mendengar
suara suara yang memerintah ia Perubahan proses pikir
melakukan sesuatu
DO :
 bentuk pikir (austistik) cara
berpikir berdasarkan
halusinasinya sendiri
6. DS :
 klien mengatakan tidak
memahami dan mengerti apa
yang di alaminya saat ini Koping indifidu inefektif
DO :
 klien sering berbicara dan
tertawa sendiri tampa sebab

7. DS : -
DO :
 klien bicara sendiri dan tertawa
sendiri tampa sebab Kerusakan komunikasi
 klien sering menyendiri Verbal

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Resiko menciderai diri sendiri,orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi pendengaran
2. Perubahan persepsi sensori halusinasi pendengaran berhubungan dengan isolasi
sosial :menarik diri.
 D . POHON MASALAH

Akibat

Resiko menciderai diri

sendiri,orang lain dan
lingkungan

Masalah utama

Perubahan sensori persepsi Perubaha proses pikir

halisinasi pendengaran

Penyebab

Isilasi sosial : menarik diri Harga diri rendah

koping/ketidakmampuan
Kerusakan
individu/ keluarga
komunikasi verbal

Kerusakan iterksi
sosial
 IMLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny.M.F

Umur : 30 Tahun

Alamat : Desa Dullah

NO
DX TANGGAL IMLEMENTASI EVALUASI
DAN JAM KEPERAWATAN

1. Jumat 1.1 klien dapat membina hubungan S: siang”

15, 04-2020 saling percaya Nama saya Ny.M biasa
09: 00 wit  menyapa klien dengan di panggil M “
ramah baik secara verbal “ baik, boleh”
maupun nonverbal “ saya senang bisa
 memperkenalkan diri berkenalan dengan
dengan sopan Zr.Thia”
 menanyakan nama lengkap “ ia bisa”
klien dan nama pangilan O:
yang di sukai klien - klien mau

 menjelaskan maksut dan menjawab salam

tujuan pertemuan - klien jawab “ mau”

 menunjukan sikap empati tanda setuju

dan memerima klien apa - klien menjawab

adanya pertanyaan dari

 memberikan perhatian pada mahasiswa

klien dan memperhatika - klien mau dudk di

kebutuhan dasar klien samping

mahasiswa perawat
 mendengarkan dengan
A : Tuk Berhasil
penuh perhatian
P : Pertahankan Tuk 1 dan
lanjutkan ke Tuk II

2. Sabtu 2. Klien dapat mengenal halusinasinya S : “ pagi juga ibu, iya

16, 04 - 2020  mengadakan kontak sering dan perasaan saya senang
 09 :30 wit singkat secara bertahap semalam saya susah
 mengoserfasi tingkah laku tidur , karena
klaen terkait dengan mendengar suara
halusinasinya, bicara dan suara yang mambuat
tertawa tampa stimulus saya takut
2.1.3 membantu klien mengenal O:
halusinasinya - klien mempu
 membantu jika menemukan menjawab
klien sedang berhalusinasi pertanyaan perawat
 menanyakan apa yang sedang di - klien mampu
dengar mengungkapakan

 mengatakan bahwa klaen perasaan terhadap

mendengar hal tersebut tetapi halusinasinya

perawat tidak mendengarnya - klien dapat

 mengatakan bahwa perawat menyebutkan isi,

akan membantu klien waktu dan

 mendiskusikan dengan klien frekwensi

sesuatu yang menimbulkan A : Tuk II tercapai

halusinasinya isi, waktu serta P : Lanjutkan ke tuk III

frekwensi terjadinya halusinasi

 mendiskusikan dengan klie apa
yang di rasakan jika terjadi
halusinasiberi kesempatan untuk
menggungkapakan perasaanya
 mediskusikan dengan klien cara
menghardik.

3. Senin 3. klien dapat mengontrol S : “ pagi juga ibu”

18, 04 - 2020 halusinasinya “saya senang karena
09: 00 wit  mengidentifikasi bersama klien ada ibu
cara tindakan yang di lakukan Semalam tidurnya
jika terjadi halusinasi kurang nyeyak karena
 mendiskusika manfaat dan cara masih mendengar
yang di gunakan klien jika suara suara yang
bermamfaat beri pujian membuat saya takut
 mendiskusikan cara baru untuk dan suara itu paling
mengintrol timbulnya sering muncul pada
halusinasi siang hari
 katakan “ pergi kamu suara “ lama lama juga
palsu saya tidak mau suaranya juga hilang
mendengar kamu karena saya tertidur

 temui orang lain ( perawat atau “ saya akan mencoba

keluarga ) untuk bercakap jika suara itu datang

cakap atau mengatakan saya akan menyuruh

halusinasi yang di dengar suara itu pergi

 meminta perawat atau teman O:

menyapa klien jika tampak - klien mampu

bicara atau tertawa sendiri melakukan apa

 membantu klien memilih dan yang di ajarkan

melatih cara memutuskan oleh perawat untuk

halusinasi mengontrol
halusinasinya
A : Tuk III tercapai
P: pertahankan Tuk I, II,
dan III