PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

( PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN )

OLEH
KELOMPOK V
1. Nursia Ambari
2. Aina Rettob
3. Elsye Burolla
4. Prisilia Ruban
5. Nurhalifa Bin Tamuy
6. Natalia Jalmav
7. Yuliana Sirken
8. Risnawaty
9. Carolina Ohoiwutun

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TUAL
2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur patutlah kita panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa yang telah
melimpaihkan rahmat dan karuniaNYA sehingga kami bias menyelesaikan makalah
ini dengan tepat pada waktu yang di tentukan.
Makalah ini ditulis dengan tujuan sebagai tugas mata kuliah “Proses dan
Dokumentasian Keperawatan”.
Banyak rintangan n tantangan yang dihadapi oleh kami dalm penulisan makalah ini n
Namun berkat bantuan dari teman-teman sehingga kami bias menyelesaikan
makalah ini.
Dengan adanya makalah ini diharapkan dapat membantu dalam proses
pembelajaran dan dapat menambah pengetahuan untuk kita semua. Kami juga tak
lupa mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
memberikan , dorongan dan Doa dalam proses penulisan makalah ini.

Tidak ada kesempurnaan di Dunia ini begutu pula dengan isi dari makalah
yang kami buat , sehingga saran dan kritik yang membangun sangat kami harapkan
dalam proses pembuatan makalah di kemudian hari.

Tual , 27 September 2019

Penyusun :
1. Nursia Ambari
2. Aina Rettob
3. Elsye Burolla
4. Prisilia Ruban
5. Nurhalifa Bin Tamuy
6. Natalia Jalmav
7. Yuliana Sirken
8. Risnawaty
9. Carolina Ohoiwutun

ii
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL……………………………………………………………i
KATA PEBGANTAR………………………………………………………….ii
DAFTAR ISI……………………………………………………………………iii
BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………1
A. Latar Belakang……………………………………………………1
B. Tujuan Penulisan………………………………………………….2
C. Manfaat penulisan…………………………………………………2
BAB II PEMBAHASAN………………………………………..………………3
A Pengertian Evaluasi……………………………..…...……………3
B. Tujuan Evaluasi……………………………………..…..…………3
C. Manfaat Evaluasi………………………………………..…………3
D. Jenis Evaluasi…………………………………………..………….3
E. hal-hal yang dalam Evaluasi…..……………………...………….4.
F. Hasil Evaluasi………………………………………….….………..4
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN …………………………….…...……...6
MIOKARD AKUT
A. Pengertian……………………………………………………….…6
B. Etiologi………………………..…………………..…………….…..6
C. Manifestasi Klinis………….………………………..………….….7
D. Komplikasi………………..………………………….…….….……8
E. Patofisiologi…………………………………………..….…….…..9
F. Diagnosa penunjang..……………………………………………..10
BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN…………………………….……..……13
A. Pengkajian……………………………………….……..……..…..13
B. Diagnosa Keperawatan…………..……………………..……..…13
C. Intervensi Keperawatan…………..……………..…………….…13.
D. Evaluasi Keperawatan……………..…………………………..…15
BAB V PENUTUP……………………………………………..…………….…18
A. Kesimpulan…………………………..………………………….…18
B. Saran…………………………………..……………..………….…19

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………….…………..…21

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A.Latar Belakang
Masalah Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu fungsi yang
paling penting dari perawat sejak zaman Florence Nightingle karena berfungsi ganda
dan beragam tujuan. Saat ini sistem pelayanan kesehatan memerlukan dokumentasi
yang menjamin kesinambungan perawatan, melengkapi bukti hukum, proses
keperawatan dan mendukung kualitas perawatan pasien (Cheevakaesmook et al,
2006).
Saat ini masalah yang paling menantang dalam keperawatan adalah
bagaimana untuk mendokumentasikan perawatan pasien yang berkualitas dengan
berbagai kendala yang berkenaan dengan peraturan hukum (Bjorvell, Wredling dan
Thorell, 2003).
Untuk melindungi tenaga perawat akan adanya tuntutan dari klien/pasien
perlu ditetapkan dengan jelas apa hak, kewajiban serta kewenangan perawat agar
tidak terjadi kesalahan dalam melakukan tugasnya serta memberikan suatu
kepastian hukum, perlindungan tenaga perawat. Hak dan kewajiban perawat
ditentukan dalam Kepmenkes 1239/2001 dan Keputusan Direktur Jenderal
Pelayanan Medik Nomor Y.M.00.03.2.6.956(Kepmenkes, 2001).
Berhubungan denganpasal 63 ayat 4 UU no 36/2009 berbunyi “Pelaksanaan
pengobatan dan/atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran atau ilmu
keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai
keahlian dan kewenangan untuk itu”. Yang mana berdasarkan
2pasal ini keperawatan merupakan salah satu profesi/tenaga kesehatan yang
bertugas untuk memberikan pelayanan kepada pasien yang membuthkan.
Berdasarkan undang-undang kesehatan yang diturunkan dalam Kepmenkes 1239
dan Permenkes No. HK.02.02/Menkes/148/I/2010, terdapat beberapa hal yang
berhubungan dengan kegiatan keperawatan. Adapun kegiatan yang secara
langsung dapat berhubungan dengan aspek legalisasi keperawatan :proses
keperawatan, tindakan keperawatan, inform consent, dll (Kepmenkes, 2010).
Ditemukan di rumah sakit dokumentasi keperawatan tidak lengkap dengan beberapa
alasan seperti motivasi perawat kurang karena banyak kegiatan yang menjadi
beban,tidak semua perawat di institusi pelayanan memiliki pengetahuan dan
kemampuan yang sama,tenagakeperawatan berasal dari jenjang pendidikan yang
berbeda (Ehrenberg & Birgersson, 2003).
Menurut Rivera & Parris (2002) bahwa perawat telah kesulitan membuat diagnosa
dan diagnosa yang ada tidak didasarkan pada faktor etiologi. Untuk mencapai status
kesehatan klien yang maksimal dokumentasi keperawatan harus diisi dengan
lengkap.

1
Menurut penelitian Ehrenberg, Ehnfors & Ekman (2004)telah menunjukkan kekurang
seriusandalam catatan kesehatan atau dokumentasi asuhan
keperawatan.Kekurangan tersebut seperti data sering kurang dan informasiyang ada
tidak cukup spesifik,penelitian yang menunjukkan kurang kelengkapan dalam
catatan yang dapat menghambat gambaran tentang proses keperawatan.Pendidikan
perawat berpengaruh terhadap kinerja perawat
karena semakin tinggi pendidikan semakin banyak pengetahuan serta ketrampilan
yang dimiliki sehingga akan meningkatkan mutu kinerjanya terutama dalam
membuat dokumentasi keperawatan (Delaney et al, 2000).
Dua orang perawat mengatakan pendokumentasian tidak begitu penting yang paling
penting kebutuhan klien terpenuhi, karena perawat mengutamakan tindakan
langsung kepada pasien sehingga tidak memperhatikan pendokumentasian asuhan
keperawatan

B.Tujuan Penulisan

1.Tujuan Umum
Mengetahui gambaran dalam pendokumentasian asuhan keperawatan

2.Tujuan Khusus
Mengetahui gambaran kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan yang
meliputi: pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan, evaluasi, catatan asuhan
keperawatan.

C.Manfaat Penulisan

1.Manfaat Teoritisa.Menambah pengetahuan dan pengalaman bagi kami.

2.Dapat meningkatkan perkembangan ilmu tentang faktor-faktor yang
mempengaruhi kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan.

3.Manfaat praktisa.
Memberikan masukan dan informasi kepada kita dalam menerapkan kebijakan untuk
meningkatkan kelengkapan pendokumentasian proses keperawatan.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A.Pengertian
     Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana
tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi
keperawatan mungukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan
keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien.
     Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan
keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien
secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

B. Tujuan
1.      Menjamin asuhan keperawatan secara optimal
2.      Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
3.      Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
4.      Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum
5.      Meneruskan rencana tindakan keperawatan
6.      Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
7.      Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum
tercapai
     
C. Manfaat
1.      Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2.      Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
3.      Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4.      Mendapatkan umpan balik.
5.   Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan.

D. Jenis Evaluasi
1.      Evaluasi struktur
Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan
sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara
langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan.
Persediaan perlengkapan, fasilitas fisik, ratio perawat-klien, dukungan
administrasi, pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf keperawatan
dalam area yang diinginkan.

3
 2.      Evaluasi proses
Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah
perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok,
tanpa tekanan, dan sesuai wewenang. Area yang menjadi perhatian pada
evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat
wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan diagnosa
keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.
3.      Evaluasi hasil
Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku
klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat
pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil.
E. Hal – hal yang ada dalam Evaluasi
1.      Kecukupan informasi
2.      Relevansi faktor-faktor yang berkaitan
3.      Prioritas masalah yang disusun
4.      Kesesuaian rencana dengan masalah
5.      Pertimbangan fator-faktor yang unik
6.      Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi
7.      Logika hasil yang diharapkan
8.      Penjelasan dari tindakan keperawatan yang dilakukan
9.      Keberhasilan rencana yang telah disusun
10.  Kualitas penyusunan rencana
11.  Timbulnya masalah baru.

F. Hasil Evaluasi
1.    Tujuan tercapai/masalah teratasi: jika klien menunjukkan perubahan
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
2.    Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian: jika klien
menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah
ditetapkan
3.    Tujuan tidak tercapai/masalah tidak teratasi: jika klien tidak menunjukkan
perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru

Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah

dengan cara membandingkan antara SOAP/SOAPIER dengan tujuan dan
kriteria hasil yang telah ditetapkan.
S (Subjective)    : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan
diberikan.

4
O (Objective)  : adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,
pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.
A ( Analisis)     : adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan
tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah
teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.
P (Planning)        : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan
hasil analisa.
Contoh: dx medis: batuk dg produksi secret purulen
dx keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi secret yg berlebih
implementasi:  1. Monitoring status pernafasan
                        2. Menganjurkan pasien minum air hangat
                        3. Mengkolaborasikan dg dokter pemberian mukolitik
                        4. Melakukan fisioterapi dada: postural drainase dan claaping
                        5. Mengajarkan batuk efektif
                        6. Mengkaji karakteristik secret: konsistensi,jumlah,warna, dan bau
                        7. Mengkolaborasikan pemeriksaan secret secara laboratorium
evaluasi :    S : pasien mengatakan sudah lebih bisa bernafas lega tapi masih merasa berat
saat bernafas
                  O : k/u baik, RR 20x/i, masih menggunakan otot bantu pernafasan, secret purulen
dg produksi  ± 4 ml warna hijau berbusa dan berbau
                  A : masalah teratasi sebagian
                  P  : lanjutkan intervensi no 1,2,4, dan 6

5
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN INFARK MIOKARD AKUT

A. PENGERTIAN

Infark miokard adalah kematian/nekrosis jaringan miokard akibat  penurunan

secara tiba-tiba aliran darah arteri koronaria ke jantung atau terjadinya peningkatan
kebutuhan oksigen secara tiba-tiba tanpa perfusi arteri koronaria yang cukup.
Infark miokard adalah kematian jaringan miokard yang diakibatkan oleh
kerusakan aliran darah koroner moikard (Carpenito, 2001).
Hudak & Gallo, 1994
Infark miokard adalah akibat dari penyakit arteri koroner (PAK) dengan
kerusakan jaringan  yang menyertai dan nekrosis.
Infark miokard adalah kematian jaringan otot jantung yang ditandai adanya
sakit dada yang khas: lama sakitnya lebih dari 30 menit, tidak hilang dengan istirahat
atau pemberian anti angina (PKJPDN Harapan Kita, 2001).

B. ETIOLOGI
Ketidakadekuatan aliran darah akibat dari penyempitan, sumbatan, arteri
koronaria akibat terjadinya aterosklerosis, atau penurunan aliran darah akibat
syok atau pendarahan. Faktor resiko menurut Framingham:
a)         Hiperkolesterolemia : > 275 mg/dl
b)        Merokok sigaret : > 20/hari
c)         Kegemukan : > 120 % dari BB ideal
d)        Hipertensi : > 160/90 mmHg
e)         Gaya hidup monoton.

Faktor-faktor lain yang dapat memungkinkan berkembangnya PAK adalah

sebagai berikut:
a)         Riwayat penyakit jantung keluarga
b)        Kepribadian tipe A (sangat ambisius, pandangan kompetitif, serba
cepat)
c)         Diabetes militus atau ters toleransi glukosa abnormal
d)        Jenis kelamin pria
e)         Menggunakan kontrasepsi oral
f)         Menopause
g)        Diet kolesterol tinggi dan lemak tinggi.

6
C. MANIFESTASI KLINIS

1. Nyeri

Nyeri dada yang terjadi secara mendadak, sangat sakit, dan seperti
tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus kebawah menuju lengan
kiri, dan leher. Biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas.
Terjadi lebih intensif dan menetap daripada angina (lebih dari 30 menit), tidak
sepenuhnya menghilang dengan istirahat maupun pemberian nitrogliserin,
sering disertai nausea, berkeringat, dan sangat menakutkan pasien. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan muka pucat, takikardi, dan bunyi jantung III (bila
disertai gagal jantung kongestif).
2. Laborat
Jika bagian yang mati cukup besar, enzim akan dilepaskan dari sel
miokardium dalam aliran darah. Pada diagnosis AMI, yang penting bukan
banyaknya kadar konsentrasi enzim, tetapi nilai maksimalnya yang terjadi hanya
sementara.
3. CPK-MB/CPK
Kreatinin kinase miokardium akan meningkat 4-6 jam, memuncak pada 12-
24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam
4. LBH/HBDH
Laktat Dehidrogenasi miokardium meningkat dalam 12-24 jam dan
memakan waktu lama untuk kembali normal.
5. ASAT/SGOT
Aspartan aminotransferase meningkat dalam 6-12 jam, memuncak dalam
24 jam, kembali normal dalam 3-4 hari.
6. EKG
Ciri utama infark transmural adalah gelombang Q yang abnormal yang
berlangsung >0,04 detik dan voltasenya >25% dari keseluruhan voltase QRS.
Gelombang Q yang abnormal terjadi dalam jangka waktu satu hari, akibat
miokardium yang mengalami nekrosis tidak memberikan sinyal listrik sehingga
saat segmen miokardium iniharus terdepolarisasi (dalam 0,04 detik pertama),
vektor eksitasi dari bagian jantung yang normal dan berseberangan akan
mendominasi vektor penjumlahan. Karena itu “vektor 0,04” ini akan “meunjuk
keluar’ dari tempat infark, misalnya pada infar dinding anterior, sehingga kan
tercatat terutama pada V5, V6, I, dan aVL sebagai gelombang Q yang besar
(gelombang R yang kecil). Gelombang Q yang abnormal akan tetap ada selama
beberapa tahun kemudian sehingga bukan merupakan tanda diagnosa infark
akut.

7
Segmen ST elevasi pada EKG merupakan tanda iskemia, namun bukan (belum)
tanda kematian jaringan miokardium. Segmen ST elevasi terjadi  :
 Selama serangan angina
 Pada infark nontransmural
 Pada permukaan infark transmural
 Pada batas infark transmural yang telah terjadi beberpa jam hingga
beberapa hari sebelumnya.
Segmen ST kembali normal dalam waktu satu hingga dua hari setelah MI,
namun beberpa minggu kemudian akan timbul gelombang T terbalik.

D. KOMPLIKASI

1. Aritmia

2. Bradikardia sinus

3. Irama nodal

8
E. PATOFISIOLOGI

Ketidak adekuatan aliran

darah akibat penyempitan

Aterosklorosis

Penyempitan lumen
pembuluh darah arteri

Perfusi koroner

Suplai O2 menurun

Iskemia miokard

Perubahan metabolisme
bersifat an aerob

Asam laktat tertimbun sel- sel

miokard

Menstimuli ujung saraf

Nyeri dada Asidosis

9
F. DIAGNOSIS PENUNJANG

a) Elektrokardiograf (EKG)
Adanya gelombang patologik disertai dengan peninggian segmen ST yang
konveks dan diikuti gelombang T yang negatif dan simetrik.Yang terpenting
ialah kelainan Q yaitu menjadi lebar (lebih dari 0,04 sec) dan dalam (Q/R lebih
dari ¼).

Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal  adanya  gelombang T tinggi
dan simetris. Setelah  ini terdapat elevasi segmen ST.Perubahan yang terjadi
kemudian  ialah adanya  gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.

10
b) Pemeriksaan Enzim-Enzim Jantung
Pemeriksaan seri enzim-enzim jantung diperoleh dari gambaran contoh
darah tiap 8 jam selama 1 sampai 2 hari. Ketika terjadi cedera jaringan maka
banyak protein terlepas dari bagian dalam sel otot jantung ke dalam sirkulasi,
enzim-enzim yang harus diobservasi adalah kreatinkinase (CK), laktat
dehidrogenase (LDH) dan transaminase oksaloasetat glutamik serum (SGOT).
Creatinin fosfakinase (CPK). Iso enzim CKMB meningkat. Hal ini terjadi
karena kerusakan otot, maka enzim intra sel dikeluarkan ke dalam aliran darah.
Normal 0-1 mU/ml. Kadar enzim ini sudah naik pada hari pertama (kurang lebih
6 jam sesudah serangan) dan sudah kembali ke nilai normal pada hari ke 3.
SGOT (Serum Glutamic Oxalotransamine Test) normal kurang dari 12
mU/ml. Kadar enzim ini biasanya baru naik pada 12- 48 jam sesudah serangan
dan akan kembali normal pada hari ke 7 dan 12. Pemeriksaan lainnya adalah
ditemukannya peninggian LED, lekositosis ringan, kadang-kadang hiperglikemia
ringan.

c) Vektokardiografi
Pengukuran noninvasif aksis listrik untuk kecepatan dan arah konduksi dan
gangguan seperti hipertropi ventrikel kanan dan ventrikel jantung serta blok
jantung.
d) Angiografi
Tes diagnostik invasif dengan memasukan katerterisasi jantung yang
memungkinkan visualisasi langsung terhadap arteri koroner  besar dan
pengukuran langsung terhadap ventrikel kiri.
e) Skintigrafi talium
Memungkinkan untuk imaging miokard setelah injeksi talium-201, suatu
“cold spot” terjadi pada gambaran yang menunjukan area iskemia.

11
 BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Tetapkan penatalaksanaan dasar untuk mendapatkan informasi tentang
status terakhir pasien sehingga semua penyimpangan yang terjadi dapat segera
diketahui.
1. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko :
 Penyakit pembuluh darah arteri.
 Serangan jantung sebelumnya.
 Riwayat keluarga atas penyakit jantung/serangan jantung positif.
 Kolesterol serum tinggi (diatas 200 mg/L).
 Perokok
 Diet tinggi garam dan tinggi lemak.
 Kegemukan.( BB idealTB –100 ± 10 % )
 Wanita pasca menopause karena terapi estrogen.
2. Pemeriksaan fisik berdasarkan pengkajian kardiovaskuler dapat
menunjukan :
 Nyeri dada berkurang dengan istirahat atau pemberian nitrat (temuan
yang paling penting) sering juga disertai :
 Perasaan ancaman pingsan dan atau kematian
 Diaforesis.
 Mual dan muntah kadang-kadang.
 Dispneu.
 Sindrom syok dalam berbagai tingkatan (pucat, dingin, kulit lembab atau
basah, turunnya tekanan darah, denyut nadi yang cepat, berkurangnya
nadi perifer dan bunyi jantung).
 Demam (dalam 24 – 48 jam ).
3. Kaji nyeri dada sehubungan dengan :
 Faktor perangsang
 Kualitas.
 Lokasi.
 Beratnya.
4. Pemeriksaan Diagnostik
 EKG, menyatakan perpindahan segmen ST, gelombang Q, dan
perubahan gelombang T.
 Berdasarkan hasil sinar X dada terdapat pembesaran jantung dan
kongestif paru.

12
  Enzim jantung (Gawlinski, 1989)
 Kreatinin kinase (CK) – isoenzim MB mulai naik dalam 6 jam, memuncak
dalam 18 – 24 jam dan kembali normal antara 3 – 4 hari, tanpa terjadinya
neurosis baru.  Enzim CK – MB ssering dijadikan sebagai indikator Infark
Miokard.
 Laktat dehidrogenase (LDH) mulai meningkat dalam 6 – 12 jam,
memuncak dalam 3 – 4 hari dan normal 6 –12 hari.
 Aspartat aminotransferase serum (AST) mulai meningkat dalam 8 – 12
jam dan bertambah pekat dalam 1 – 2 hari.  Enzim ini muncul dengan
kerusakan yang hebat dari otot tubuh.
 Test tambahan termasuk pemeriksaan elektrolit serum, lipid serum,
urinalisis, analisa gas darah (AGD).

A. Tes Diagnostik

 EKG
 Laboratorium:
 Enzim/Isoenzim Jantung
 Radiologi
 Ekokardiografi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.
2) Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan
kebutuhan tubuh.
3) (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan
konduksi listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler
sistemik; infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma
ventrikel dan kerusakan septum.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.
Intervensi:
1. Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, intensitas, durasi), catat setiap respon
verbal/non verbal, perubahan hemo-dinamik
2. Berikan lingkungan yang tenang dan tunjukkan perhatian yang tulus
kepada klien
3. Bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi,
visualisasi, bimbingan imajinasi)

13
 4. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi:

 Antiangina seperti nitogliserin (Nitro-Bid, Nitrostat, Nitro-Dur)

 Beta-Bloker seperti atenolol (Tenormin), pindolol (Visken), propanolol
(Inderal)
 Analgetik seperti morfin, meperidin (Demerol)
 Penyekat saluran kalsium seperti verapamil (Calan), diltiazem
(Prokardia).
Rasional :
 Menurunkan rangsang eksternal yang dapat memperburuk keadaan
nyeri yang terjadi.
 Membantu menurunkan persepsi-respon nyeri dengan memanipulasi
adaptasi fisiologis tubuh terhadap nyeri.
 Nitrat mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi koroner yang
meningkatkan sirkulasi koroner dan perfusi miokard.
 Agen yang dapat mengontrol nyeri melalui efek hambatan rangsang
simpatis.(Kontra-indikasi: kontraksi miokard yang buruk)
 Morfin atau narkotik lain dapat dipakai untuk menurunkan nyeri hebat
pada fase akut atau nyeri berulang yang tak dapat dihilangkan dengan
nitrogliserin.
 Bekerja melalui efek vasodilatasi yang dapat meningkatkan sirkulasi
koroner dan kolateral, menurunkan preload dan kebu-tuhan oksigen
miokard. Beberapa di antaranya bekerja sebagai antiaritmia.

2) Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan

kebutuhan tubuh.

Intervensi:
1. Pantau HR, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah
aktivitas sesuai indikasi.
2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas
3. Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal.
4. Batasi pengunjung sesuai dengan keadaan klinis klien.
5. Bantu aktivitas sesuai dengan keadaan klien dan jelaskan pola
peningkatan aktivitas bertahap.
6. Kolaborasi pelaksanaan program rehabilitasi pasca serangan IMA.
Rasional:
 Menentukan respon klien terhadap aktivitas.

14
  Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen, menurunkan risiko
komplikasi.

 Manuver Valsava seperti menahan napas, menunduk, batuk keras dan

mengedan dapat mengakibatkan bradikardia, penurunan curah jantung
yang kemudian disusul dengan takikardia dan peningkatan tekanan
darah.
 Keterlibatan dalam pembicaraan panjang dapat melelahkan klien tetapi
kunjungan orang penting dalam suasana tenang bersifat terapeutik.
 Mencegah aktivitas berlebihan; sesuai dengan kemampuan kerja
jantung.
 Menggalang kerjasama tim kesehatan dalam proses penyembuhan
klien.

D. EVALUASI KEPERAWATAN

Pada tanggal 26 April 2019 pada klien Tn.A.B

Data Subyektif: klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan jarang timbul.
Data Obyektif: keadaan umum: lemah, kesadaran composmentis, GCS 4-5-6
TTV: TD: 120/80 mmHg,
N: 76 x/menit,
RR: 22 x/menit,
S: 36ᵒC, SPO2: 98%,
P: nyeri timbul saat beraktivitas,
Q: nyeri seperti diremas-remas,
R: nyeri timbul didada sebelah kanan menjalar ke bawah,
S: skala nyeri 3,
T: nyeri hilang timbul, timbul selama 10-15 menit.
A: masalah belum teratasi.
P: intervensi dihentikan

Sedangkan Tn.R S:
klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan tembus punggung mulai berkurang.
Data Obyektif: keadaan umum: lemah, kesadaran composmentis, GCS 4-5-6,
TTV: TD: 140/70 mmHg,
N: 84 x/menit,
RR: 22 x/menit,
S: 364ᵒC, SPO2: 98%,
P: Nyeri muncul saat beraktivitas,
Q: nyeri seperti diremas-remas,
15
 R: nyeri timbul dari dada sebelah kanan tembus ke punggung,
S: skala nyeri 5,

T: nyeri hilang timbul, timbul selama 5-10 menit.

A: masalah belum teratasi.
P: intervensi dipertahankan.Evaluasi untuk penderita Infark Miokard Akut (IMA)
dapat berkurang dengan melakukan managemen nyeri (Fatonah, et al.
2016).Menurut peneliti evaluasi dari managemen nyeri bisa membantu klien untuk
menahan timbulnya rasa nyeri saat terjadinya serangan.
Nama : Tn.A.B RM : -

Hari / Tgl Waktu Evaluasi Ket

26/4/ S :Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kanan

Tembus punggung
2019
O :Keadaan Umum :lemah
Kesadaran composmementis,GCS 4-5-6
1.mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri)
2.melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajement nyeri
3.menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
4.tanda Vital dalam rentang normal
TTV :
TD : 120/80mmhg
N : 76 x /menit
RR : 22 x /menit
S : 36`c
P :nyeri muncul saat beraktifitas
Q : nyeri seperti diremas-remas
R :nyeri timbul dari dada sebelah kanan tembus ke
punggung
S : Skala nyeri 6
T :nyeri hilang timbul,Timbul sekitar 5-10 menit
A :Masalah belum teratasi
P :Intervensi di lanjutkan

Hari / Tgl Waktu Evaluasi Ket

27/4/ S :Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kanan

Jarang timbul
2019
O :Keadaan Umum :lemah
Kesadaran composmementis,GCS 4-5-6
1.mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri)
2.melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajement nyeri
3.menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
4.tanda Vital dalam rentang normal
TTV :
16
 TD : 120/80mmhg
N : 76 x /menit
RR : 22 x /menit
S : 36`c
P :nyeri muncul saat beraktifitas
Q : nyeri seperti diremas-remas
R :nyeri timbul dari dada sebelah kanan menjalar
kebawah
S : Skala nyeri 3
T :nyeri hilang timbul,Timbul sekitar 5-10 menit
A :Masalah mulai teratasi
P :Intervensi di lanjutkan

Nama : Tn.R.S RM :-

Hari / Tgl Waktu Evaluasi Ket

26/4/ S :Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kanan

Dan sesak
2019
O :Keadaan Umum :lemah
Kesadaran composmementis,GCS 4-5-6
1.mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri)
2.melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajement nyeri
3.menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
4.tanda Vital dalam rentang normal
TTV :
TD : 130/70mmhg
N : 84 x /menit
RR : 26 x /menit
S : 36`c
P :nyeri muncul saat beraktifitas
Q : nyeri seperti diremas-remas
R :nyeri timbul dari dada sebelah kanan menjalar
kebawah
S : Skala nyeri 5
T :nyeri hilang timbul,Timbul sekitar 15-20 menit
A :Masalah mulai teratasi
P :Intervensi di lanjutkan

Hari / Tgl Waktu Evaluasi Ket

27/4/ S :Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kanan

Dan sesak mulai berkurang
2019
O :Keadaan Umum :lemah
Kesadaran composmementis,GCS 4-5-6
1.mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri)
2.melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajement nyeri
3.menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
4.tanda Vital dalam rentang normal
TTV :
TD : 120/80mmhg

17
 N : 76 x /menit
RR : 22 x /menit
S : 36`c
P :nyeri muncul saat beraktifitas
Q : nyeri seperti diremas-remas
R :nyeri timbul dari dada sebelah kanan menjalar
kebawah
S : Skala nyeri 3
T :nyeri hilang timbul,Timbul sekitar 10-15 menit
A :Masalah mulai teratasi
P :Intervensi di lanjutkan

18
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN

Setelah melakukan tindakan asuhan keperawatan klien yang mengalami

Infark Miokard Akut (IMA) pada Tn.A.B dan Tn.C.S dengan masalah nyeri akut,
maka kami dapat mengambil kesimpulan dan saran yang dibuat berdasarkan
laporan kasus adalah sebagai berikut:
1.Hasil pengkajian yang telah dilakukan pasien diperoleh data subjektif :

Klien 1

mengeluh nyeri dada sebelah kanan dan sesak. Data objektif nyeri timbul saat
beraktivitas, nyeri seperti diremas-remas, nyeri timbul didada sebelah kanan
menjalar ke bawah, skala nyeri 6, dan nyeri hilang timbul, timbul selama 15-20
menit sedangkan pada

Klien 2

diperoleh data subjektif mengeluh nyeri dada sebelah kanan tembus punggung.
Data objektif nyeri muncul saat beraktivitas, nyeri seperti diremas-remas, nyeri
timbul dari dada sebelah kanan tembus ke punggung, skala nyeri 6, dan nyeri
hilang timbul, timbul selama 05-10 menit.

Diagnosa utama pada klien 1 dan Klien 2 yaitu nyeri akut berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium.

Intervensi keperawatan yang diberikan pada klien mengenai managemen nyeri

adalah mengontrol nyeri.

Implementasi keperawatanyang dilakukan dengan mengontrol nyeri klien dan

respon klien.5.Evaluasi keperawatan setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama dua hari dapat dilakukan evaluasi dengan hasil nyeri berkurang terutama
pada klien 1 sedangkan pada klien 2 masih merasakan nyeri.

19
B. SARAN

1.Bagi Klien

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 hari diharapkan klien

mampu mengatasi nyeri yang dirasakan secara non farmakologis, dan
melakukan pengobatan secara rutin sesuai dengan anjuran dokter.

2.Bagi perawat

Dapat meningkatkan mutu pelayanan pada kasus Infark Miokard Akut (IMA)
dan bisa memperhatikan kondisi serta kebutuhan pasien Infark Miokard
Akut(IMA) dengan masalah nyeri akut.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges Marilynn E, Mary Frances Moorhouse & Alice C. Geissler. (2000).

Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3. EGC. Jakarta.

Mansjoer Arif dkk. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 1. Media
Aesculapius. Jakarta.

Noer H. M Sjaifullah. (1999). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ketiga.
Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

Price Sylvia Andersen & Lorraine M. Wilson. (1995). Pathofisiologi : Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit. Edisi 4. EGC. Jakarta.

Samekto M Widiastuti. (2001). Infark Miokard Akut. Fakultas Kedokteran

Universitas Diponegoro. Semarang

Smetzler Suzanne C & Brenda G. Bare.  (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal
– Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. EGC. Jakarta.

21