SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUSLINA
Tempat/Tgl Lahir : Kisaran, 20 Agustus 1982
Usia : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jl. William Iskandar Gg. Abadi Lk. I Kel. Mutiara
Kec. Kota Kisaran Timur Kab. Asaan
NO HP : 0853 5906 4559
Dengan ini menyatakan :
1. Benar menerima bantuan Qordul Hasan dari BAZNAS Kab. Asahan sebesar Rp.
5.000.000 (Terbilang: Lima Juta Rupiah) sesuai Nilai Bantuan.
2. Bantuan akan dipergunakan untuk keperluan sesuai yang tertera dalam surat permohonan
( Rencana Anggaran Biaya Terlampir).
3. Akan mengembalikan seluruh bantuan Qordul Hasan ke BAZNAS Kab. Asahan sesuai
ketentuan yang telah disepakati.
4. Bertanggungjawab dan menjaga amanah yang diberikan BKM AMALIYAH dan
BAZNAS Kab. Asahan.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan semua itu demi Kemashlahatan Ummat. Atas perhatiannya saya ucapkan
terimaksih.

Kisaran, 01 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

AGUSLINA

Mengetahui :
Ketua BAZNAS Kabupaten Aahan

Ir. H. ANSA’ARI MARGOLANG

 SURAT PERMOHONAN

Nomor:- Kisaran, 01November 2021

Lamp: Kepada Yth:
Bapak Pimpinan BAZNAS
KAB. ASAHAN
Hal: Permohonan Bnatuan Qordul Hasan di

Tempat
Assalamualaikum wr. Wb
Dengan Hormat,
Seiring salam dan doa kami semoga kita selalu dalam lindungan ALLAH SWT dan
sukses selalu dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Amiin
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AGUSLINA
Alamat : Jl. William Iskandar Gg. Abadi Lk. I Kel. Mutiara
Kec. Kota Kisaran Timur Kab. Asaan
Agama : Islam
Usaha yang dikerjakan : Berjualan Miso, Nasi goreng dan Mie goreng
Lokasi Usaha : Jl. William Iskandar Gg. Abadi Lk. I

Menyampaikan permohonan Bantuan Qordul Hasan Kepada Bapak Pimpinan BAZNAS Kab.
ASAHAN.
Demikian permohonan bantuan Qordul Hasan ini kami sampaikan (Rencana Anggaran
Biaya (RAB) Terlampir). Besar harapan kami kiranya Bapak Pimpinan BAZNAS Kab.
ASAHAN yang berada di jalan Turi Kisaran dapat merealisasikannnya.

Atas Perhatiannya dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon

AGUSLINA
 BADAN KEMAKMURAN MASJID (BKM)
AMALIYAH KELURAHAN MUTIARA
JALAN WILLIEM ISKANDAR LK. II BLOK.U KEL. MUTIARA, KEC. KOTA KISARAN TIMUR-ASAHAN