NAMA : …………………….
N.I.M : …………………….
KELOMPOK : …………………….
Panduan Praktek Profesi Keperawatan Prodi DIII Kep STIKes Kendedes Malang | 1
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG
Jl. R. Panji Suroso No. 6 Malang
65126 Telp. (0341) 488762 Fax.
(0341) 488763
PEDOMAN
VISI
Menjadi Perguruan Tinggi Kesehatan yang berjiwa Pancasila, bermutu serta inovatif di
bidang kesehatan pada tingkat nasional.
MISI
VISI
Menjadi prodi D III Keperawatan yang berjiwa Pancasila, bermutu serta inovatif di bidang
keperawatan komplementer pada tingkat nasional.
MISI
Untuk mendukung tercapainya visi, misi, dan tujuan yang telah dirumuskan, perlu ditentukan
tata nilai yang merupakan budaya organisasi yang memberikan arah bagi sikap dan perilaku
seluruh civitas akademikan STIKes Kendedes:
1. Profesional: memiliki pengetahuan (knowledge), kemampuan (skill/capability) yang
memadai dan sikap (attitude) yang mendukung sesuai dengan bidang pekerjaannya.
2. Akuntabel: bersikap jujur dan bertanggung jawab, mampu melaksanakan tugas dan
siap menerima konsekuensi atas baik buruknya perilaku dan kinerja yang dicapai.
3. Disiplin: taat dan patuh pada tata tertib dan aturan yang berlaku di STIKes Kendedes
4. Dedikasi dan integritas: pengabdian secara tulus dan selalu berpegangan teguh pda
norma-norma atau peraturan yang berlaku di masyarakat, negara, dan agama.
5. Komitmen dan motivasi: memiliki keinginan tingi untuk belajar dan berusaha untuk
selalu meningkatkan kinerja sebaik-baiknya.
6. Kreatif dan inovatif: memiliki pola pikir dan pendekatan yang berbeda sesuai konteks
permasalahan dan selalu mencari ide-ide baru untuk dapat menjalankan tugas Tri
Dharma Perguruan Tinggi dengan lebih baik.
7. Tebuka: bersikap lapang dada dan berpikir positif dalam menerima masukan atau
kritik, serta responsif dan adaptif terhadap lingkungan yang berubah sehingga siap
menghadapi siap menghadapi era globalisasi
DATA MAHASISWA
Malang,..............................2021
Tanda Tangan,
Foto
4x6
(………………………………)
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur Kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan karunia-Nya
kepada kami sehingga Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gerontik ini dapat
disusun sebagai alat untuk membantu mahasiswa Program Studi D III Keperawatan STIKes
Kendedes Malang dalam meningkatkan keterampilan praktik keperawatan.
Berdasarkan kurikulum inti pendidikan DIII Keperawatan di Indonesia tahun 2014,
maka setelah program akademik diselesaikan selama 4 semester diharapkan mahasiswa
memperoleh pengalaman belajar klinik secara komprehensif sehingga memiliki kemampuan
profesional dalam bidang keperawatan. Asuhan keperawatan profesional merupakan kegiatan
melaksanakan asuhan keperawatan kepada klien baik secara individu atau kelompok
berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan. Ini berarti asuhan keperawatan dilaksanakan dengan
menggunakan metode penyelesaian masalah secara ilmiah (scientific problem solving),
dengan landasan ilmu dan teknologi keperawatan maju secara tepat guna, serta menggunakan
ketrampilan profesional keperawatan yang mencakup ketrampilan intelektual, teknikal dan
interpersonal yang dilandasi etika profesi keperawatan.
Kami menyadari bahwa ilmu keperawatan berkembang sangat pesat dan buku
kompetensi ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami mengharapkan
pembaca/pengguna buku ini selalu menyesuaikan dengan perkembangan ilmu yang ada
dengan selalu membaca berbagai buku lainnya. Saran dan masukan yang ditunjukan untuk
penyempurnaan buku kompetensi ini sangat kami harapkan, semoga buku kompetensi ini
dapat bermanfaat dan membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran.
1. Persiapan
a. Perguruan tinggi membentuk gugus tugas yang merumuskan protokol dan
menetapkan prioritas kegiatan yang dapat diselenggarakan serta waktu
penyelenggaraannya.
b. Penanggung jawab praktik klinik berkoordinasi dengan gugus tugas lahan praktik
yang merumuskan protokol kesehatan lahan klinik dan menetapkan prioritas
kegiatan yang dapat diselenggarakan serta waktu penyelenggaraannya.
c. Menyusun checklist persyaratan pembukaan pembelajaraan di kelas serta protokol
yang berisi prosedur dan tatakerja yang wajib diikuti oleh semua pengguna
fasilitas. Isi check antara lain:
1) Ruang/fasilitas yang boleh dibuka dan persyaratannya
2) Persyaratan sarana prasarana dan pengaturan ruang yang wajib
dipenuhi/disediakan
3) Jumlah maksimum orang yang berada dalam ruangan 50% dari kapasitas
jumlah mahasiswa yang dapat praktik di ruang tersebut
4) Jadwal dan ijin penggunaan fasilitas
5) Penanggung jawa setiap fasilitas
6) Protokol kesehatan dan keselamatan untuk memastikan tidak terjadi 3C:
a) Closed spaces (ruang tertutup)
b) Crowded places (tempat kerumunan)
c) Close contact situation (situasi berdekatan)
7) Cek list dikonsulkan dengan pakar kesehatan atau gugus tugas lahan praktik
2. Penyiapan
a. Institusi mensosialisasikan panduan praktik dan protokol kesehatan yang harus
ditaati oleh peserta didik dan pembimbing
b. Institusi menyiapkan APD yang diperlukan untuk mahasiswa dan pembimbing
klinik dari institusi
c. Harus dipastikan semua fasilitas dan APD yang diperlukan tersedia dengan baik
d. Daftar nama yang hadir saat dilakukan kegiatan, serta nama dan nomor
kontak pembimbing klinik
e. Pernyataan persetujuan (informed consent) bermaterai 6000 untuk kegiatan
praktik klinik/lapangan/komunitas yang ditanda tangani orang tua
mahasiswa, pembimbing yang akan melakukan bimbingan mengetahui
pimpinan satuan pendidikan
f. Check list dan protokol kesehatan dicetak dan diisi oleh pembimbing
klinik/institusi
3. Pelaksanaan
a. Sebelum kegiatan, harus dipastikan semua check list dipenuhi dan fasilitas
berfungsi dengan baik
b. Mahasiswa yang melakukan praktik klinik hanya mereka yang terdaftar
untuk mengikuti kegiatan pada hari dan jam tersebut serta dalam keadaan
sehat
c. Memastikan setiap mahasiswa sudah menyerahkan pernyataan keediaan
praktika atau praktik klinik/lapangan/komunitas yang ditanda tangani oleh
orang tua
d. Untuk memastikan kesehatan setiap orang yang masuk ke lahan praktik
harus di cek kesehatannya minimal dengan thermogun (sesuai dengan
protokol kesehatan di lahan praktik)
e. Melakukan cuci tangan sesuai standar yang ditetapkan
f. Semua orang yang melaksanakan praktik klinik harus saling menjaga,
melindung dan memantau satu sama lainnya serta memastikan setiap saat
tidak terjadi situasi 3C
g. Setiap orang membawa bekal makanan dan peralatan makan sendiri dan
tidak bersama-sama
h. Peralatan laboratorium yang digunakan bersama harus dipastikan telah
disterilkan sebelum digunakan orang lain. Alternatif seluruh peserta
menggnakan sarung tangan latex (disposible).
4. Pemantauan
a. Dosen Penanggung jawab praktik/dosen pembimbing memastikan terpenuhinya
semua check lis yang sudah disusun
b. Memantau seluruh protokol yang telah ditetapkan
c. Apabila ada penyimpangan terhadap protokol atau terjadi kejadian diluar protokol
harus dilaporkan pada gugus tugas disatuan pendidikan maupun gugus tugas
rumah sakit/lahan praktik
d. Dosen penanggung jawab praktik/dosen pembimbing dapat dapat mengusulkan
perbaikan protokol berdasarkan kondisi yang dijumpai ditempat yang menjadi
tanggung jawabnya.
PANDUAN
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN DEPARTEMEN GERONTIK
TAHUN AKADEMIK 2021 – 2022
V. PELAKSANAAN
Pelaksanaan Praktek Profesi Keperawatan Gerontik:
1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok sesuai dengan dosen pembimbing
2. Setiap mahasiswa melaksanakan praktek profesi keperawatan secara luring minimal
2x pertemuan di wilayah tempat tinggal masing-masing mahasiswa, selebihnya
dapat dilakukan secara daring disesuaikan dengan masalah keperawatan dan arahan
dari pembimbing
3. Pelaksanaan kegiatan:
a. Fase Orientasi :
1) Mahasiswa melakukan pengkajian terhadap lansia sebagai individu (tiap
mahasiswa di bebani 1 asuhan keperawatan lansia individu dalam 2
minggu)
2) Mahasiswa mengumpulkan data dan mengidentifikasi Masalah
3) Konsultasi ke pembimbing secara daring tentang masalah dan klarifikasi
b. Fase Identifikasi
1) Mahasiswa merencanakan asuhan keperawatan
2) Pelaksanaan bed side teaching secara daring
3) Mahasiswa bersama pembimbing memberikan keputusan tentang rencana
keperawatan secara daring
c. Fase Intervensi
1) Mahasiswa melaksanakan asuhan keperawatan baik secara individu
maupun kelompok
2) Mahasiswa memberikan Health Education, terapi keperawatan, monitoring
dan kolaborasi
3) Pelaksanaan bed side teaching secara daring
d. Fase Resolusi
1) Mahasiswa mengevaluasi dan mendapatkan hasil dari implementasi yang
dilakukan
2) Mendapatkan dan menentukan masalah kesehatan dan perkembangan
Asuhan Keperawatan
VII. EVALUASI
Nilai Praktek Profesi Keperawatan Gerontik , terdiri atas :
a. Nilai Askep dan responsi 40 %
b. Nilai ujian departemen 30%
c. Nilai keterampilan tindakan keperawatan dengan bobot 20 %
d. Nilai sikap dan penampilan dengan bobot 10 %
Dr. Lembah Andriani, Ns. Chinthia Ns. Luluk Nur’aini, Ns. Veny Erlisa,
MMRS Kartikaningtyas, M.Kep M.Kep
M.kep
NADIAH
A. SUSI K. R. SALELENGGU FADILLA HAFSA FITRIANINGSIH TIBERIAS TUYU
AGIES FITRIA ULFA ALIYA
RAHMADANI FASKARIO NARDO FIRANDO ISTIQOMAH
VANESSA SALIMAR
ANTONIUS JAHA NGARA FREDI PRANATA NATALIA DESI NAULIE
HAPPY ALMEVIA
APRIANA BULAN PRIVINANDA REDO VANY TRISWANDA
VASYA AMELIA
BONI PASIUS HELPIANA SISKA RESTU PAMUNGKAS NOVAN
VICA ARGARETA
DAVID HERI ROMANSYAH RISKA SRI PUJI LESTARI RAMADHANI
VIONA LESTARI
DEWI NARTI IGNASIUS FARMAN RISMEN BERISIGEP SIRAIT
DINA AJENG ISAKHAR AUGUSTIEN
PRAMESWARI CHRISTINASARI ROSA TRIANDOVA WIHELMUS PANJI
JOHN SAPRINAL
DORKAS DORTI SAOGO SEPRIANUS ANDRI ZAKIYATUL ASFIYA'
ENDRE KING BOERNEO
JONEN N. ALDI SAPUTRA SILVIANUS MICKY
Keterangan :
* : Ketua Kelompok
Lampiran
NAMA : ……………………………………………………
NIM : ……………………………………………………
TAHUN AKADEMIK : ……………………………………………………
Pembimbing,
(………………………………..)
INSTRUMEN EVALUASI
LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP GERONTIK
Pembimbing,
(……………………………………..)
INSTRUMEN PENILAIAN
PENERAPAN PROSES KEPERAWATAN
GERONTIK
Pembimbing
(……………………………………………)
FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN KLINIK
Pembimbing
(……………………………………………)
INSTRUMEN PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN
(PENDIDIKAN KESEHATAN)
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
1 PERSIAPAN 30
1. Identifikasi masalah
2. Membuat SAP/SATPEL
3. Menggunakan metode
4. Menggunakan media
2 PELAKSANAAN 50
1. Menggunakan pendekatan yang tepat
2. Menjelaskan penjelasan dan tujuan
3. Cara penyampaian
4. Penggunaan bahasa (tepat, sistematis, mudah
dimengerti)
5. Menggunakan alat peraga
6. Asertif selama penyuluhan
7. Mampu membangkitkan minat dan motivasi
peserta penyuluhan
8. Tidak kaku/luwes
3 EVALUASI 20
1. Peserta kooperatif selama penyuluhan
2. Mengerti isi penyuluhan
3. Memiliki motivasi untuk melaksanakan
4. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai materi
penyuluhan
NILAI 100
Pembimbing,
(…………………………………)
LAMPIRAN
FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR
1. IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin :
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
Umur :
(1) Middle
(2) Elderly
(3) Old
(4) Very Old
Status :
(1) Menikah
(2) Tidak menikah
(3) Janda
(4) Duda
Agama :
(1) Islam
(2) Protestan
(3) Hindu
(4) Katholik
Suku :
(1) Jawa
(2) Madura
(3) Lain-lain, Sebutkan……………….
Tingkat Pendidikan :
(1) Tidak tamat SD
(2) Tamat SD
(3) SMP
(4) SMU
(5) PT
(6) Buta huruf
Status tempat tinggal :
(1) Rumah pribadi
(2) Keluarga
(3) Tuna wisma
(4) Panti
Lama tinggal di Panti :
(1) < 1 tahun
(2) 1-3 tahun
(3) > 3 tahun
Sumber pendapatan :
(1) Ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………………
….……….
(2) Tidak, jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………
Keluarga yang dapat dihubungi :
(1) Ada,
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
(2) Tidak
,………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Riwayat Pekerjaan :
………………………………………………………………………………….
2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada
(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Jantung berdebar
3. STATUS FISIOLOGIS
Bagaimana postur tulang belakang lansia :
(1) Tegap
(2) Membungkuk
(3) Kifosis
(4) Skoliosis
(5) Lordosis
Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu
(2) Tekanan darah
(3) Nadi
(4) Respirasi
(5) Berat badan
(6) Tinggi badan
PENGKAJIAN HEAD TO TOE
1. Kepala
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan :
…………………………………………………………………………………….
2. Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sclera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : kabur/tidak
Peradangan : ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : …………………………………………..
3. Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan ………………………………………………………………..
6. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : ya/tidak
JVD : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon
chest/lainnya Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan: ya/tidak
Ictus cordis : ya/tidak
8. Abdomen
Bentuk : distanded/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekuensi : kali/menit
Massa : ya/tidak, region
9. Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemorroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
10. Ekstremitas
Kekuatan otot: (skala 1-5) Kekuatan otot
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 Melawan gravitasi dengan sokongan
3 Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh Postur tubuh
: skoliosis/lordosis/tegap (normal) Rentang gerak :
maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak,
Jelaskan : ……………………………………………………….
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu: ya/tidak,
Jenis : …………………………………………………………..
Refleks
KANAN KIRI
Biceps
Triceps
Knee
Achiles
Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat
11. Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : kering/lembab
Gangguan pada kulit : ya/tidak,
jelaskan :………………………………………………………
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Bila lansia tinggal dengan keluarga bagaimana :
Hubungan dengan sesama anggota keluarga :
(1) Tidak ada komunikasi
(2) Mampu berkomunikasi
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu bekerjasama
Hubungan dengan orang lain diluar rumah
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu bekerjasama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke rumah tetangga
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
(5) Bila tinggal didalam
panti/kelompok Motivasi penghuni panti
(1) Kemampuan sendiri
(2) Terpaksa
Hubungan dengan orang lain dalam wisma
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu bekerjasama
Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu bekerjasama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti :
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
Stabilitas emosi
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel, Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
………
(4) Datar
Frekuensi kunjungan keluarga :
(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional
ada atau ada gangguan emosional
Gangguan emosional
2. Pengkajian Kecemasan
Skor akumulasi :
Ringan: bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan ringan.
Sedang: bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panik.
(Dimodifikasi dari Arnold dan Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse,
Patient Journey. Philadelphia: Sounders Company).
3. Pengkajian Depresi
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006
Jawaban
No Pertanyaan Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan 1 0
kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0
melakukan sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan 1 0
anda
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
4. Tingkat Kerusakan Intelektual
Kesimpulan :……………………………………………………………………………
IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. kursi
2. meja
3. kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2
3. Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..
VII. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Kebiasaan merokok
(1) > 3 batang sehari
(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok
Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan :
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
(1) 1 porsi habis
(2) ½ porsi yang dihabiskan
(3) < ½ porsi yang dihabiskan
(4) Lain-lain
Makanan tambahan :
(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang-kadang dihabiskan
Pola pemenuhan cairan :
Frekuensi minum :
(1) < 3 gelas sehari
(2) > 3 gelas sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alas an :
(1) Takut kencing malam hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum
sedikit Jenis minuman
(1) Air putih
(2) The
(3) Kopi
(4) Susu
(5) Lainnya,……………………
No Indikator Skor
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan 2
jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0 – 2 : Good3 – 5 : Moderate nutritional risk6 ≥: High nutritional risk
Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur
(1) <4jam
(2) 4-6 jam
(3) >6 jam
Keterangan :
0-20 : Ketergantungan penuh/total
21-61 : Ketergantungan berat
62-90 : Ketergantungan moderat
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
SANITASI
Penyediaan air bersih (MCK)
(1) PDAM
(2) Sumur
(3) Mata air
(4) Sungai
(5) Lainnya,………………………….
Penyediaan air minum :
(1) Air rebus sendiri
(2) Beli (aqua)
(3) Air biasa tanpa rebus
Pengelolaan jamban :
(1) Bersama
(2) Kelompok
(3) Pribadi
(4) Lainnya,……………..
Jenis jamban :
(1) Leher angsa
(2) Cemplung terbuka
(3) Cemplung tertutup
(4) Lainnya, ……………….
Jarak dengan sumber air :
(1) <10 meter
(2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Lancar
(2) Tidak lancar
Petugas sampah :
(1) Ditimbun
(2) Dibakar
(3) Daur ulang
(4) Dibuang sembarang tempat
(5) Dikelola dinas
Polusi udara ;
(1) Pabrik
(2) Rumah tangga
(3) Industri
(4) Lainnya,…………….
FASILITAS
Peternakan
(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ……………………
Perikanan
(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ………………….
Sarana Olah raga
(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ……………….
Taman
(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ……………….
Ruang paertemuan
(1) Ada
(2) Tidak, luasnya …………….
Sarana hiburan
(1) Ada
(2) Tida, sebutkan………………
Sarana ibadah
(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ……………
KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
Keamanan
System keamanan lingkungan
Penanggulangan kebakaran
(1) Ada
(2) Tidak
Penanggulangan bencana :
(1) Ada
(2) Tidak
Transportasi
Kondisi jalan masuk ke rumah/panti :
(1) Rata
(2) Tidak rata
(3) Licin
(4) Tidak licin
Jenis transportasi yang dimiliki
(1) Mobil
(2) Sepeda motor
(3) Lainnya,……………. Jumlah :…………………
Komunikasi
Sarana komunikasi
(1) Ada
(2) Tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti :
(1) Telphon
(2) Kotak surat
(3) Fax
(4) Lainnya
Cara penyebaran informasi :
(1) Langsung
(2) Tidak langsung
(3) Lainnya, ………………..
Malang, …. …………………
Mahasiswa,
(……………………………………………..)
FORMAT ANALISA DATA
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri
Gangguan emosional
Kesimpulan
:…………………………………………………………………………………………
Lampiran FORM 3
Berat Fisiologi
1. Terdapat Respon Fight And Flight
2. TTV Meningkat
3. Diaporesis Meningkat
4. Sering BAK
5. Nafsu Makan Menurun
6. Sesak Nafas
7. Pusing
Emosional
1. Perasaan Terancam
2. Otot Kaku
Subyektif
1. Hyperactive
Panik Fisiologi
1. Tekanan Darah Menurun
2. Nadi Meningkat
3. Wajah Pucat
Emosional
1. Menangis
2. Perilaku Menyerang
3. Marah
Kognitif
1. Tidak Memakai Logika
Subyektif
1. Nyeri Dada
2. Bicara Cepat
3. Gelisah
Jumlah
Skor akumulasi :
Ringan: bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan ringan.
Sedang: bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panik.
( Dimodifikasi dari Arnold dan Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse,
Patient Journey. Philadelphia: Sounders Company ).
Lampiran Form 5
Pengkajian Depresi
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Lampiran Form 6:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1. Selalu : skore 2
2. Kadang-kadang : 1
3. Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005
Lampiran Form 7
Pengkajian Keseimbangan
1. Keseimbangan berdiri
Skore Bantuan penuh Bantuan sebagian Langkah-demi
langkah tidak
lengkap
0 - < 10 dtk/ tdk mampu < 10 dtk/ tidak
mampu
1 - < 10 dtk/tdk mampu 10 dtk
2 < 3 dtk/ tdk mampu 10 dtk
3 3 – 9 detik 10 dtk
4 10 dtk 10 dtk
Departemen : Ruang :
Hari/ Tanggal : Jam :
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(................................................................) ( ...............................................................)
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari/ Tanggal : Jam :
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(................................................................) ( ...............................................................)
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari/ Tanggal : Jam :
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(................................................................) ( ...............................................................)
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari/ Tanggal : Jam :
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(................................................................) ( ...............................................................)
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari/ Tanggal : Jam :
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(................................................................) ( ...............................................................)
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari/ Tanggal : Jam :
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(................................................................) ( ...............................................................)
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari/ Tanggal : Jam :
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(................................................................) ( ...............................................................)
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari/ Tanggal : Jam :
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(................................................................) ( ...............................................................)
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari/ Tanggal : Jam :
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(................................................................) ( ...............................................................)
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari/ Tanggal : Jam :
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(................................................................) ( ...............................................................)
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari/ Tanggal : Jam :
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(................................................................) ( ...............................................................)
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari/ Tanggal : Jam :
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(................................................................) ( ...............................................................)
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari/ Tanggal : Jam :
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(................................................................) ( ...............................................................)