BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN EPISTAKSIS

2.1. Definisi

Epistaksis adalah pendarahan dari hidung akibat pecahnya pembuluh

darah. Epistaksis merupakan suatu keluhan atau tanda, bukan penyakit.
Pendarahan yang terjadi di hidung adalah akibat kelainan setempat atau
penyakit umum. Penting sekali mencari asal pendarahan dan menghentikan,
di samping perlu juga menemukan dan mengobati sebabnya. (Adam
GL,Boies LR,1997)

Epistaksis merupakan pendarahan dari bagian dalam hidung primer

ataupun sekunder, baik spontan atau akibat rangsangan dan berlokasi di
sebelah anterior dan posterior (John Jacob Ballenger)

2.2. Etiologi

Beberapa penyebab epistaksis dapat digolongkan menjadi etiologi

lokal dan sistemik sebagai berikut :
1.       Etiologi local:
a. Trauma lokal misalnya setelah membuang ingus dengan keras,
mengorek hidung, fraktur hidung atau trauma maksilofasia lainnya.
b. Tumor, baik tumor hidung maupun sinus yang jinak dan yang ganas.
Tersering adalah tumor pembuluh darah seperti angiofibroma dengan
ciri perdarahan yang hebat dan karsinoma nasofaring dengan ciri
perdarahan berulang ringan bercampur lendir atau ingus.
c. Idiopatik yang merupakan 85% kasus epistaksis, biasanya ringan dan
berulang pada anak dan remaja.
2.      Eiologi lainnya yaitu:
a. Iritasi gas atau zat kimia yang merangsang ataupun udara panas pada
mukosa hidung;
b. Keadaan lingkungan yang sangat dingin
c. Tinggal di daerah yang tinggi atau perubahan tekanan atmosfir yang
tiba tiba
d. Iatrogenik akibat operasi
e. Pemakaian semprot hidung steroid jangka lama
f. Benda asing atau rinolit dengan keluhan epistaksi ringan unilateral
clsertai Ingus berbau busuk.
2.3. klasifikasi
a. Epistaksis ringan biasanya berasal dari bagian anterior hidung,
umumnya mudah diatasi dan dapat berhenti sendiri.
b. Epistaksis berat berasal dari bagian posterior hidung yang dapat
menimbulkan syok dan anemia serta dapat menyebabkan terjadinya
iskemia serebri, insufisiensi koroner dan infark miokard yang kalau
tidak cepat ditolong dapat berakhir dengan kematian.
2.4. Patofisiologi             

Pemeriksaan arteri kecil dan sedang pada orang yang berusia

menengah dan lanjut, terlihat perubahan progresif dari otot pembuluh darah
tunika media menjadi jaringan kolagen.Perubahan tersebut bervariasi dari
fibrosis interstitial sampai perubahan yang komplet menjadi jaringan
parut.Perubahan tersebut memperlihatkan gagalnya kontraksi pembuluh darah
karena hilangnya otot tunika media sehingga mengakibatkan perdarahan yang
banyak dan lama.Pada orang yang lebih muda, pemeriksaan di lokasi
perdarahan setelah terjadinya epistaksis memperlihatkan area yang tipis dan
lemah. Kelemahan dinding pembuluh darah ini disebabkan oleh iskemia
lokal  atau trauma.

 Berdasarkan lokasinya epistaksis dapat dibagi atas beberapa bagian, yaitu:

1. Epistaksis anterior

Perdarahan  pada  lokasi  ini  bersumber  dari  pleksus Kiesselbach

(little area), yaitu anastomosis dari beberapa pembuluh darah di
septum bagian anterior tepat di ujung postero superior vestibulum
nasi. Perdarahan juga dapat berasal dari bagian depan konkha
inferior.  Mukosa pada  daerah ini sangat rapuh dan melekat erat pada
tulang rawan dibawahnya

2. Epistaksis posterior

Epistaksis posterior dapat berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri

etmoid posterior.Pendarahan biasanya hebat dan jarang berhenti
dengan sendirinya.Sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi,
arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit kardiovaskuler.Ligasi 
(Nuty WN, Endang M. 1988).

2.5. Manifestasi klinis

Menurunkan sumber pendarahan amat penting, meskipun kadang-

kadang sukar di tangulanginya. Pada umumnya terdapat dua sumber
pendarahan yaitu dari bagian anterior dan posterior.Epistaksis anterior dapat
berasal dari pleksus kiesselbach , merupakan sumber pendarahan yang paling
sering dijumpai pada anak-anak. Pendarahan dapat berhenti sendiri ( spontan)
dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhanaEpsitasis posterior , berasal
dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior. Pendarahan cenderung
lebh berat dan jarang berhenti sendiri sehingga dapat menyebabkan anemia,
hipovolemi dan syok. Sering ditemukan pada pasien dengan penyakit
cardiovaskular.

2.6.Pemeriksaan fisik
 Untuk pemeriksaan fisik yang adekuat pasien harus ditempatkan
dalam posisi dan ketinggian yang memudahkan pemeriksa. Harus cukup
sesuai untuk mengobservasi atau mengeksplorisasi sisi dalam hidung. Dengan
spekulum hidung dibuka dan dengan alat penghisap dibersihkan semua
kotoran dalam hidung baik cairan , sekret maupun darah yang sudah
membeku. Sesudah dibersihkan semua lapangan dalam hidung diobservasi
untuk mencari tempat dan faktor-faktor penyebab pendarahan. Setelah hidung
dibersihkan, masukan kapas yang telah dibasahi dengan larutan anastesi lokal
yaitu larutan pantokain 2% atau lidocain 2% yang ditetesi dengan larutan
adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk menghilangkan rasa sakit dan
membuat vasokontriksi pembuluh darah sehingga pendarahan dapat berhenti
untuk sementara. Sesudah 10 sampai 15 menit kapas dalam hidung dapat
dikeluarkan dan dilakukan evaluasi. (Adam GL,Boies LR,1997)

Pasien yang mengalami pendarahan berulang atau sekret berdarah dari

hidung yang bersifat kronik memerlukan fokus yang bersifat kronik
memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien pendarahan
hidung yang aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan pendarahan.
Pemeriksaan yg diperlukan berupa : 

 Pemeriksaan penunjang
1. Radiografi: Ronthen sinus dan CT scan atau MRI penting untuk
mengenali neoplasma atau infeksi
2. Endoskopi
3. Endoskopi hidung untuk melihat atau menyingkirkan kemungkinan
penyakit lainnya
4. Skrinning terhadap koagulopati
5. Tes-tes yang tepat termasuk waktu protombin serum , waktu
tromboplastin, jumlah platelet dan waktu pendarahan.

2.7. Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan epistaksis yang pertama adalah ABC,

AirwayPrinsip dari penatalaksanaan epistaksis yang pertama adalah menjaga
ABC

1. A (airway) : pastikan jalan napas tidak tersumbat/bebas, posisikan

duduk menunduk
2. B (breathing): pastikan proses bernapas dapat berlangsung, batukkan
atau keluarkan darah yang   mengalir ke belakang tenggorokan
3. C (circulation) : pastikan proses perdarahan tidak mengganggu
sirkulasi darah tubuh, pastikan pasang jalur infus intravena (infus)
apabila terdapat gangguan sirkulasi. posisikan pasien dengan duduk
 menunduk untuk mencegah darah menumpuk di daerah faring
posterior sehingga mencegah penyumbatan jalan napas

Tujuan pengobatan epistaksis adalah untuk menghentikan pendarahan,

tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu menghentikan
perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis.
Pengobatan disesuaikan dengan keadaan penderita, apakah dalam keadaan
akut atau tidak. Secara garis besar penanganan pada kasus epistaksis sebagai
berikut: (Adam GL,Boies LR,1997)Perbaiki keadaan umum penderita,
penderita diperiksa dalam posisi duduk, kecuali bila penderita sangat lemah
atau dalam keadaan syok.Tentukan sumber pendarahanKompresi hidung dan
menutup lubang hidung dan menutup hidung yang bermasalah dengan kassa
atau kapas yang telah direndam dengan dekongestan topikal terlebih dahulu.
Penekanan langsung sebaiknya dilakukan terus-menerus setidaknya 5 sampai
20 menit. Miringkan kepala kedepan agar mencegah darah mengalir ke
bagian posterior faring, hal ini untuk mencegah rasa mual dan obstruksi jalan
napasKemudian pasang tampon sementara yang telah dibasahi adrenalin dan
patokain/lidokain, serta bantuan alat penhisap untuk membersihkan bekuan
darah, hal ini untuk menentukan sumber pendarahan dengan jelas.

Pada anak-anak yang sering mengalami epistaksis ringan, pedarahan

dapat dihentikan dengan cara duduk dengan kepala di tegakkan, kemudian
cuping hidung ditekan kearah septum selama beberapa menit ( metode Trotter
)

2.8. Pencegahan

Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinya

epistaksis antara lain

a. Gunakan semprotan hidung atau tetes larutan garam, pada kedua

lubang hidung dua sampai tiga kali sehari. Untuk membuat tetes
larutan ini dapat mencampur 1 sendok the garam ke dalam secangkir
gelas, didihkan selama 20 menit lalu biarkan sampai hangat kuku
b. Gunakan alat untuk melembabkan udara di rumah
c. Gunakan gel hidung larut air di hidung, oleskan dengan cotton bud
(jangan memasukan cotton bud melebihi 0,5-0,6 cm ke dalam
hidung.
d. Hindari meniup melalui hidung terlalu keras
e. Bersin melalui mulut
f. Hindari memasukan benda keras ke dalam hidung, termasuk jari
g. Batasi pengunaan obat-obatan yang dapat meningkatkan pendarahan
seperti aspirin dan ibuprofen
 h. Konsultasi kedokter bila alergi tidak bias ditangani dengan obat
alergi biasa
i. Berhentilah merokok, merokok menyebabkan hidung menjadi kering
dan menyebabkan iritasi

2.9. Komplikasi

Dapat terjadi langsung akibat epistaksisnya sendiri ataupun akibat

usaha penangulangannya. Akibat pemasangan tampon anterior dapat
menimbulkan  sinusitis (karena ostium sinus tersumbat), air mata yang
berdarah (bloody tears) dikarenakan darah mengalir secara retrograde melalui
duktus nasolakrimalis dan septicemia. Sedangkan pemasangan tampon
posterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta laserasi palatum
mole dan sudut bibir bila benang yang dikeluarkan mealui mulut terlalu
kencang ditarik.

Sebagai akibat pendarahan hebat dapat terjadi syok dan anemia,

tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak,
insufisiensi coroner dan infark miokard dan akhirnya kematian. Harus segera
dilakukan pemberian cairan intravena ataupun transfuse darah. Akibat
pendarahan hebat akan menyebabkan aspirasi darah ke dalam saluran nafas
bawah. Akibat pembuluh darah yang terbuka akan menyebabkan infeksi.
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
 Anamnesis
Keluhan Pasien datang dengan keluhan sulit bernafas, ditenggorokan.
 Riwayat Penyakit
 Pasien pernah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau
trauma
 Pernah mempunyai riwayat penyakit THT
 Pernah menedrita sakit gigi geraham
 Pemeriksaan fisik
a.       Status kesehatan umum : keadaan umum , tanda vital, kesadaran.
b.      Pemeriksaan fisik data focus hidung : rinuskopi (mukosa merah dan
bengkak).
Data subyektif :
-          Mengeluh badan lemas
Data Obyektif
-          Perdarahan pada hidung/mengucur banyak
-          Gelisah
-          Penurunan tekanan darah
-          Peningkatan denyut nadi
-          Anemia
2. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan napas

2. Cemas berhubungan dengan perdarahan yang diderita.
3. Nyeri akut berhubungan dengan infeksi saluran nafas atas maupun
pengeringan mukosa hidung

3. intervensi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Ketidakefektifan jalan NOC NIC
nafas.  Respiratory status Airway suction
Definisi: ketidakmampuan :ventilation. - Pasttikan
untuk membersihkan  Respiratory status :airway kebutuhan
sekresi atau obstruksi dari patency. oral /tracheal
saluran pernafasan untuk Kriteria hasil : suctioning
mempertahankan  Mendemonstrasikan batuk - Auskultasi
kebersihan jalan nafas. efektif dan suara nafas yang suara nafas
Batasan karakteristik: bersih,tidak ada sianosis dan sebelum dan
- Tidak ada batuk dyspneu (mampu sesudah
- Suara nafas tambahan mengeluarkan suctioning
- Perubahan frekuensi sputum,mampu bernafas - Informasikan
nafas dengan mudah,tidak ada pada klien nafas
- Perubahan irama nafas pursed lips) dalam sebelim
- Sianosis  Menunjukan jalan nafas yang suction
- Dipsneu paten (klien tidak mersa dilakukan
- Batuk yang tidak tercekik,irama - Berikan o2
efektif nafas,frekuensi pernafasan dengan
- Orthopneu dalam rentang normal,tidak menggunakan
- Gelisah ada suara nafas abnormal) nasal untuk
- Mata terbuka lebar.  Mampu mengidentifikasi memfasilitasi
Faktor-faktor yang dan mencegah faktor yang suksion
berhubungan: dapat menghambat jalan nasotrakeal
- Lingkungan nafas. - Gunakan alat
- Perokok pasif yang steril
- Mengisap asap setiap
- Merokok melakukan
- Obstruksi jalan nafas tindakan
- Spasme jalan nafas - Anjurkan pasien
- Mokus dalam untuk istrahat
jumlah berlebihan dan nafas dalam
- Eksudat dalam jalan setelah kateter
alveoli dikeluarkan dari
- Materi asing dalam nasotrakeal
jalan nafas - Monitor status
 - Adanya jalan nafas oksigen pasien
buatan - Ajarkan
- Sekresi dalam keluarga
bronki. bagaimana cara
- Fisiologis melakukan
- Jalan nafas alergik suksion
- Asma - Hentikan
- Penyakit paru suksion dan
obstruktif kronik berikanp
- Hiperplasi dinding oksigen apabila
bronkial pasien
- Infeksi menunjukkan
- Disfungsi bradikardi,penin
neuromuskular gkatan saturasi
o2.
- Buka jalan
nafas,gunakan
teknik chin lift
atau jaw thurs
bila perlu
- Posisikan
pasien unyuk
memaksimalkan
ventilasi
- Pasang mayo
bila perlu
- Keluarkan
sekret dengan
batuk atau
suction
- Lakukan
suction pada
 mayo
Monitor
respirasi dan status
o2.

2. Ansietas NOC NIC

Definisi: perasaan tidak  Anxiety self-control Anxiety reduction
nyaman atau kekhawatiran  Anxiety level (penurunan
yang samar disertai respon
 Coping kecemasan).
yang autonom (sumber
seringkali tidak spesifik Kriteria hasil - Gunakan
atau tidak diketahui oleh  Klien mampu pendekatan
individu) perasaan takut
mengidentifikasi gejalan yang
yang disebabkan oleh
antisipasi terhadap cemas menenagkan
biaya.hal ini merupakan  Mengidentifikasi,mengun - Nyatakan
isyarat kewaspadaan yang
gkapkan dan dengan jelas
memperingatkan individu
akan adanya bahaya dan menunjukkan teknik harapan
kemampuan individu untuk mengontrol cemas terhadap
untuk bertindak  Vital sign dalam batas pelaku pasien
menghadapi ancaman.
Batasan karakteristik. normal - Jelaskan
 Perilaku. Poster tubuh,ekspresi,bahasa semua
- Penurunan tubuh dan tingkat aktivitas prosedur dan
produktivitas
- gerakan yang menunjukkan berkurangnnya apa yang
irelavan kecemasan. dirasakan
- gelisah
- melihat sepintas selama
- insomnia prosedur
- kontak mata yang
buruk - Pahami
- agitasi prespektif
- mengintai.
 Affektif pasien
. terhadap situs
- Gelisah
- Ketakutan stress
- Perasaan yang tidak - Temani pasien
adekuat
untuk
 - Berfokus pada diri memberikan
- Iritabilitas
keamanan dan
- Khawatir
- Bingung mengurangi
- Ragu
takut
 Fisiologis. - Dorongan
- Wajah tegang keluarga untuk
- Tremor tangan
- Gemetar menemani
- Suara bergetar anak
 Simpatik. - Lakukan
- Anoreksia back/neck rub
- Diare,mulut kering
- Wajah merah - Dengarkan
- Jantung berdebar- dengan penuh
debar
- Peningkatan reflek perhatian
- Pupil melebar - Identifikasi
- Kesulitan bernapas
- Peningkatan denyut tingkat
nadi kecemasan
- Peningkatan tekanan
darah. - Bantu pasien
 Parasimpatik. mengenal
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan situasi yang
darah menimbulkan
- Penurunan denyut
nadi kecemasan
- Diare,mual,vertigo - Dorongan
- Letih,gangguan
tidur pasien ntuk
- Sering berkemih mengungkapk
- Anyang-anyangan
- Dorongan segera an perasaan
berkemih takut,ketakuta

 Kognitif n
- Menyadari gejala Berikan obat untuk
fisiologis mengurangi
- Bloking kecemasan
fikiran,konfusi
- Penurunan lapang
persefsi
- Kesulitan
berkonsentrasi
 - Penurunan
kemampuan belajar
- Lupa,gangguan
perhatian
- Khawatir,melamun
 Faktor yang
berhubungan
:
- Perubahan dalam
(status
ekonomi,kesehatan,f
unfsi peran)
- Pemajaan toksin
- Terkait keluarga
- Herediter
- Infeksi
- Penularan penyakit
interpersonal
- Krisis maturasi
- Stress
- Penyalahgunaan zat

3. Nyeri akut NOC NIC

Definisi : pengalaman  Pain level Pain management
sensori dan emosional  Pain control - Lakukan
yang tidak menyenangkan  Comfort level pengkajian
yang muncul akibat Kriteria hasil : nyeri secara
kerusakan jaringan yang  Mampu mengontrol nyeri komperensh
aktual atau potensial atau (tahu penyebab if termasuk
digambarkan dalam hal nyeri,mampu lokasi,karak
kerusakan sedimikian rupa menggunakan teknik teristik,dura
(international association nonfarmakologi untuk si,frekuensi,
for the study of mengurangi kualitas,dan
pain):awitan yang tiba tiba nyeri,mencari bantuan) faktor
atau lambat dari intensitas  Melaporkan bahwa nyeri presipitasi
ringan hingga berat dengan berkurang dengan - Observasi
akhir yang dapat menggunakan manajemen reakso
diantisipasi atau nyeri nonverbal
diperidiksi dan  Mampu mengenali nyeri dari
berlangsung <6 bulan.  Menyatakan rasa nyaman ketidaknya
Batasan karakteristik: setelah nyeri berkurang manan
- Perubahan selera - Kaji kultur
makan yang
- Perubahan tekanan mempengar
darah uhi respon
- Perubahan nyeri
frekuensi jantung - Evaluasi
- Perubahan pengalaman
 frekuensi nyeri masa
pernapasan lampau
- Laporan isyarat - Bantu
- Diaforesis pasien dan
- Perilaku distraksi keluarga
- Sikap melindungi untuk
area nyeri mencari dan
- Indikasi nyeri yang menemukan
dapat diamati - Ajarkan
- Perubahan posisi tentang
untuk menghindari teknik non
nyeri farmakologi
- Sikap tubuh
melindungi
- Dilatasi pupil
Faktor yang
berhubungan :
- Agencedera
(misal:biologis,zat
kimia,fisik,psikolo
gis)

 
 DAFTAR PUSTAKA

 Adam GL, Boies LR, higler PA. 1997. Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6.Jakarta:
EGC

Soetjipto Damayanti, dkk. 2012. Buku Ajar Kesehatan Telinga Hidung

Tengorokan Edisi 7.Jakarta : Badan Penerbit FKUI

Higler, Peter A, MD, George L Adams, Lawrence L Boies, MD. 1994. Buku Ajar
THT BOEIS Edisi 6. Jakarta :EGC

 Jacob John. Penyakit Telinga,Hidung,Tengorokan,Kepala dan Leher Jilid 1.

Jakarta :Binarupa Aksara

Nuty WN, Endang M. 1998. Buku Ajar Ilmu  Penyakit  Telinga  Hidung
Tenggorok.Edisi 3.Jakarta :Balai Penerbit FKUI

Iskandar N, Supriadi EA. 2000.Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan
Tenggorokan Edisi 4, Jakarta : Balai Penerbit FKUI

Nanda NIC NOC 2012