sSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )

MUHAMMADIYAH MANADO
TERAKREDITASI BAN-PT
Alamat : Jl. Sasuit Tubun Nomor 9 Kel. Istiqlal. Kec. Wenang. Manado- Sulawesi Utara
Telp/fax : 0431-850372
Web : http//stikesmuhmanado.ac.id
Email : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com, info@stikesmuhmanado.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga:

Nama : Tn. A Pendidikan : Sma

Umur : 23 Tahun Pekerjaan : Buruh Bangunan
Agama : Islam Alamat : Mahawu Link III
Suku : Gorontalo Nomor Telpon : 085340742927
b. Komposisi Keluarga
No Nama L/P Umur Hub. klg Pekerjaan Pendidikan Status imunisasi
1 Tn. A L 23 suami Buruh Sma Lengkap
bangunan
2 Ny. I P 22 istri IRT Smk Lengkap
3 An. M L 1,4 anak Lengkap

c. Genogram:

Pengkajian Keluargas Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Manado Tahun 1

2019
Keterangan :

Laki-laki Bercerai Meniggal

Perempuan Serumah Entry

d. Type Keluarga:
a) Jenis type keluarga:
Keluarga besar ( extended famil terdiri dari keluarga inti ditambah anggota
keluarga lainya.)
b) Masalah yang terjadi dg type tersebut:
Ny. I , mengatakan Tn. A sering mengalami masalah jarang berkomunikasi
dikarenakan banyaknya orang dalam satu keluarga tersebut.
e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa:
Gorontalo
b) Budaya yang berhubungan dg kesehatan:
Ny.I mengatakan keluarga masih mempercayai dengan adanya doti/guna-guna
yang membuat sakit
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
Ny. I Mengatakan keluarga masih meminta air diorang pintar untuk mengobati
penyakit
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah :
Suami
b) Penghasilan: 720/ minggu
c) Upaya lain:
Tidak ada
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
1 buah motor, kursi sofa ,Tv,kulkas
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:
Tiap bulan
Pengkajian Keluargas Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Manado Tahun 2
2019
 h. Aktivitas Rekreasi Keluarga:
Keluaraga Tn.A terkadang jika ada waktu sering ke pantai dan mandi kolam
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
Tahap perkembangan dengan keluarga kelahiran anak pertama.
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalnya:
Membuat rumah karena masi covid .
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
Ny. I mengatakan ia memiliki riwayat penyakit anemia.
b) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

No Nama Umur BB Kadaan Masalah Tindakan yang telah

kesehatan kesehtan dilakukan
1. Tn. A 23 55 sehat Tidak ada Tidak ada
2. Ny. I 22 45 Kurang darah Anemia Minum obat sangobin
3. An. M 1,4 7,9 Panas demam Minum sirup sanmol

c) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

Puskesmas tuminting
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
Ny.I mengatakan ia tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah:
15x7= 105
b) Type rumah:
Permanen > jendela kaca , tembok pakai semen,besi,seng dan pasir dan lantai
tehel.
c) Kepemilikan:
Mama mantu dan papa mantu
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan:

Pengkajian Keluargas Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Manado Tahun 3

2019
 3 kamar tidur , 1 ruang tamu, dan dapur untuk memasak
e) Ventilasi/candela:
3 ventilasi, 2 didepan rumah , dan 1 di samping rumah
f) Pemanfaatan ruangan:
Ruang tamu untuk berkumpul keluarga dan dapur untuk memasak
g) Septic tank: ada/tidak : Ada letak dibelakang rumah
h) Sumber air minum: sumur bor dan air gelong isi ulang
i) Kamar mandi/WC: 1 WC di dalam rumah
j) Sampah: diangkut oleh petugas limbah RT diambil oleh pengangkut sampah
k) Kebersihan lingkungan:
Setelah diobservasi lingkungan terlihat cukup bersih dan sampah tidak dibuang
semberangan
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
1) Kebiasaan: Ny. I mengatakan biasa berkumpul dengan tetanga sekitarnya
2) Aturan/kesepakatan: Ny. I mengatakan tiap hari jumat selalu diadakan
pengajian
3) Budaya: Gorontalo
c. Mobilitas Geografis Keluarga/ mulai kapan tinggal:
Tn.A mulai tinggal dirumah sejak tahun 2019
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
Ny.I mengatakan sering berinteraksi dan membuat perkumpulan dengan ibu-ibu
majelis.
e. System Pendudukung Keluarga
Suami
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga:
Terbuka > disaat ada masalah dalam keluarga suami dan istri saling terbuka dan
menyelesaikan masalah besama
b. Struktur Kekuatan Keluarga KK siapa:
Legitimate ,power/ authority dimana suami dapat mengontrol isri dan anak-
anaknya
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
Pengkajian Keluargas Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Manado Tahun 4
2019
 Tn.A formal: dalam kelurga berperan sebagai kepala keluarga
Informal: menafkahi keluarga
Ny. I formal : dalam keluarga berperan sebagai ibu rumah tangga
Informal: mengurus suami dan anak-anaknya
d. Nilai dan Norma Keluarga
Ny.I mengatakkan didalam keluarganya memiliki nilai dan norma seperti menjaga
nama baik keluarga serta melaksanakan aturan yang sudah disepakati keluarga
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
Ny I mengatakan ia sangat senang ketika melihat anaknya aktif bermain
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga:
Ny. I mengatakan keluarga hidup rukun dan sederhana, bersikap adil terhadap
anggota keluarga yang lain dan saling menghormati
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga:
Ny.I mengatakan interaksi baik , sebelum tidur selalau membicarakan hal-hal
yang sering terjadi seperti anak
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:
Suami
d) Kegiatan keluarga waktu senggang:
Ny. I mengatakan mereka selalalu memanfatakan waktu sengang untuk jalan-
jalan
e) Partisipasi dalam kegiatan social:
Ny. I mengatakan ia aktif mengikuti arisan tiap minggu
Tn. A aktif dalam kegiatan bergotong royong
c. Fungsi perawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan persesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya: Ny.I mengatakan ia merasa pusing dimlam hari dan sulit tidur
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat:
Ny. I mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit memutuskan untuk
memanfatkan fasilitas kesehatan contohnya membawa anggota keluarga yang
sakit ke puskesmas
Pengkajian Keluargas Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Manado Tahun 5
2019
 c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit:
Ny.I mengatakkan suaminya merawatnya cukup baik
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:
Sangat baik dengan menjaga kebersihan di rumah
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat
Ny.I mengatakan sering melakukan pemeriksaan di puskesmas tuminting saat
penyakitnya kmbuh
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: ada
b) Akseptor: Ya yang digunakan KB lamanya 3 bulan
c) Akseptor: Belum ….. alasannya: ………………………………
d) Keterangan lain: ……………………………………………………
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: keluarga mamapu memenuhi upaya
sandang pangan contohnya memenuhi pakaian dan makanan sehari –hari
b) Pemanfaatan sumber di msyarakat:
Keluarga aktif tapi tergantung Tn. A
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek:
Ny. I mengatakan stress karena ppkm berlangsung dan pemasukan berkurang
b. Stressor jangka panjang:
Ny. I mengatakn ada karena biyaya hidup sehari – sehari dan perbulan
c. Respon keluarga terhada stressor:
Keluaraga mampu menirma dengan baik dan bermusyawarah untuk mencari jalan
keluar masalah dengan baik
d. Strategi koping:
Keluarga mamapu menerima masalah dengan lapang dada bila ada hal-hal yang
baik dan cara berusaha dan berdoa
e. Strategi adaptasi disfungsional:

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi:
Pengkajian Keluargas Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Manado Tahun 6
2019
 Ada, kelurga mamapu memenuhi gizi sehari-hari dan mengkonsumsi nasi ikan dan
sayur-sayuran
Upaya lain: meminum susu
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama : Ny.I
Umur : 22 Tahun
L/P : P
Pendidikan : Smk
Pekerjaan : IRT

b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini

Ny. I mengatakan ia merasa pusing dimalam hari dan susah tidur
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Ny.I mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
d. Tanda-tanda vital
: TD : 90/60 MMHG , RR: 18 XMENT , ND: 80XMNT , SB : 36,3
e. System Cardio Vascular
Tidak ada penyakit bawaan irama jantung teratur/ regular
f. System Respirasi
Bentuk dada simetris , pernapasan normal
g. System Gastrointestinal (GI Tract)
Tidak di kaji
h. System Persyarafan
Tidak di kaji
i. System Muskuloskeletal
Kekuatan otot Ny.I masih mampu mengangkat dan menurunkan tangan
j. System Genitalia
Tidak di kaji
IX. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya:

Pengkajian Keluargas Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Manado Tahun 7

2019
 Ny..I mengatakan ia berharap dengan mengkonsumsi tablet vitamin agar bias
sembuh

b. Terhadap petugas kesehatan yang ada:

Ny. I mengharapkan agar tenaga kesehatan dapat melakukan pemeriksaan secara
rutin untuknya
PEDOMAN PENJAJAKAN II

1. Masalah kesehatan keluarga :

Ny. I. Mengatakan ia mengalami masalah kesehatan yaitu anemia
2. Apa yang bapak/ibu lakukan dengan adanya masalah tersebut :
Ny.I Meminun tabelt vitamin , susu dan memakan makanana yang bergizi
3. Bagaimana cara bapak/ibu memberikan perawatan terhadap anggota keluarga dengan
masalah tersebut diatas atau apa upaya penanggulangan yang dilakukan keluarga:
Pada saat keluarga mengalami maslah dan keluhan dengan kesehatan keluarga secepatnya
mengatasi dengan membeli obat di apotik apabila belum teratasi maka secepatnya dibawa
di puskesmas.
4. Bagaimana cara bapak/ibu menata lingkungan yang dapat meningkatkan keberhasilan
penyelesaian masalah :
Keluarga menata lingkungan bersih dan aktifitas kebersihan yang dilakukan setiap hari
5. Apakah bapak/ibu memanfaatkan sarana/fasilitas kesehatan yang ada dimasyarakat
untuk mengatasi masalah tersebut diatas:
Ya, keluarga memanfatkan fasilitas kesehatan yang berupa apotik untuk membeli obat
dan puskesmas tuminting untuk memeriksa .

Pengkajian Keluargas Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Manado Tahun 8

2019
 ANALISA DATA DAN
PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Data fokus Masalah Kemunkinan etiologi

1. DS: Klien mengatakan Gangguan pola tidur Ferekuensi kencing sering
sulit untuk tidur yang
biasanya tiap malam 8
jam dan sekarang hanya Terbangun pada malam hari
3-4 jam.
DO: Klien tampak
mengantuk. Tidak bisa tidur
-Terdapat puff eyes
-TD: 90/60 MMHG
- N : 80XMENT
- R : 18XMENT Gangguan pola tidur
- SB : 36,3

Pengkajian Keluargas Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Manado Tahun 9

2019
 SKORING MASALAH

a. Diagnosa Keperawatan 1 :

Kriteria dan sekor Bobot Total Pembenaran

Sifat masalah: 1 3x1 Ny.I mengatakan
-aktual 3 mengalami susah
-resiko tidur
-potensial
Kemungkinan 2 2 x2 Ny. I lebih mudah
masalah yang 2 mengatasi susah
dapat di ubah: tidur dengan rutin
-mudah berolahraga juga
-sebagian hindari stress.
-tidak dapat

Potensial masalah 1 2x1 Ny. I cukup

dapat di cegah: 3 mencegah susah
-tinggi tidur yang
-cukup meningkat dengan
-rendah cara ciptakan
suasana tidur yang
nyaman.
Menonjolnya 1 2 x1 Keluarga Tn.A
masalah: 2 memahami
-segera masalah kesehatan
-tidak perlu Ny.I dan ingin
-tidak dirasakan segera melakukan
menangani
masalah kesehatan
agar tidak ada
komplikasi yang
timbul.
Total 31
2

Pengkajian Keluargas Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Manado Tahun 10

2019
 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Skor

1. Gangguan pola tidur 3
2.
3.

Pengkajian Keluargas Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Manado Tahun 11

2019
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATA

Standar Luaran Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil skoring Intervensi Implementasi
hasil
1. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Skoring yang DUKUNGAN TIDUR Hari/Tgl : minggu,01-08-2021
berhubungan dengan kurang tindakan keperawatan diharapkan setelah Observasi
control tidur ditandai dengan diharapkan pola tidur dilakukan tindakan 1. Mengidentifikasi pola aktivitas
mengeluh tidak puas tidur . membaik dengan keperawatan yaitu : 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur.
kriteria hasil : dan tidur 2. Mengidentifikasi faktro
1. Keluhan sulit tidur 1. Menurun 2. Identifikasi factor pengganggu tidur ( fisik dan atau
2. Keluhan sering 2. Menurun pengganggu tidur (fisik dan piskologis)
terjaga 3. Menurun / piskologis ) 3. Mengidentifikasi makanan dan
3. Keluhan tidak puas 4. Menurun 3. Identifikasi makanan dan minum yang mengganggu tidur (
tidur 5. Menurun minuman yang mengganggu mis, kopi,the, alcohol,makanan
4. Keluhan pola tidur tidur ( mis, mendekati waktu tidur , minum
berubah kopi,the,alcohol,makan bnyak air sebelun tidur

Pengkajian Keluargas Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Manado Tahun 2019 1

 5. Keluhan istrahat mendekati waktu tidur 4. Mengideentifikasi obat tidur
tidak cukup ,minum banyak air sebelum yang di komunikasi
tidur
4. Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi

Terapeutik

1. Modifikasi lingkungan 1. Memodifikasikan lingkung(mis,

(mis,pencahayaan,kebisinga pencahayaan, kebisinggan,susu,
n, suhu,matras, dan tempat matras, dan tempat tidur
tidur 2. Membatasi waktu tidur siang
2. Batasi waktu tidur siang , Jika perlu
jika perlu 3. Memfasilitasi
3. Fasilitasi menghilangkan menghilangkan stress
stress sebelum tidur sebelum tidur
4. Tetapkan jadwal tidur rutin 4. Menetapkn jadwal tidur
5. Lakukan prosedur untuk rutin
meningkatkan kenyamanan

Pengkajian Keluargas Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Manado Tahun 2019 2

 ( mis, pijat,pengaturan 5. Melakukan prosedur untuk
posisi,terapi akupresur)
Meningkatkan kenyamanan
6. Sesuaikan jadwal pemberian
( mis, pijat,pengaturan
obat dan / tindakan untuk
posisi, terapi akupresur )
menunjang siklus tidur-
6. menyesuaikan jadwal
terjaga
pemberian obat dan /
tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga.

Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur 1. Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit cukup selama sakit
2. Anjurkan menepati 2. Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur kebiasan waktu tidur
3. Anjurkan menghindari 3. Menganjurkan menghindari
makanan/ minuman yang makanan/ minuman yang

Pengkajian Keluargas Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Manado Tahun 2019 3

 mengganggu tidur mengganggu tidur
4. Anjurkan penggunan obat 4. Menganjurkan penggunan obat
tidur yang tidak tidur yang tidak mengandung
mengandung supresor supresor terhadap tidur REM
terhadap tidur REM 5. Mengajarkan faktor- faktor yang
5. Ajarkan factor-faktor yang berkonstribusi terhadap
berkonstribusi terhadap gangguan pola tidur (mis,
gangguan pola tidur ( mis, Piskologis, gaya hidup,sering
piskologis,gaya hidup,sering berubah , shift bekerja)
berubah,shift bekerja) 6. Mengajarkan relaksasi otot
6. Ajarkan relaksasi otot Autogenic atau cara
autogenic atu cara nonfarmakologi lainya.
nonfarmakologi lainya.

Pengkajian Keluargas Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Manado Tahun 2019 4