FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN AKUN INTERNAL

AUDITOR/PEMERIKSA/PENYIDIK
Tanggal diajukan:
Kantor Bagian Layanan Pengadaan Lantai 3 Unit 7 Komplek
Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta (telp 562811 ext 1350)

Kepada
Yth. Kepala Biro Pengembangan Infrastruktur
Wilayah dan Pembiayaan Pembangunan

DATA AUDITOR/PEMERIKSA/PENYIDIK
Nama :

NIP :

Alamat (sesuai KTP) :

No. HP :

Email pribadi (wajib diisi) :

Instansi :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

No. SPT :

Daftar Paket yang akan : (Terlampir)

diperiksa

Mengetahui,
Kepala Biro Tanda Tangan Pemohon Akun

Sukamto, SH., MH. ____________________

NIP. 196602081997101001

DIISI OLEH ADMINISTRATOR LPSE

Diterima tanggal : Administrator
Diproses tanggal :

___________________