BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil pengkajian pada 17 Desember 2019 pukul 13.20 WIB di dapatkan hasil :
2.1 Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 26 thn
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Jln Banggaris
Tgl MRS : Rabu, 11 Desember 2019
Diagnosa Medis : Combustio Derajat II
2. Riwayat Kesehatan /Perawatan
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan Nyeri Skala 4 pada kaki kiri dan kanan, dan jari jari kiri P = Nyeri pada
luka bakar, Q = Nyeri terasa perih, R = Nyeri bagian bokong sampai kaki kiri, kanan dan
tangan kiri dan kanan, S = Skala Nyeri 4 (Sedang), T = Nyeri hilang timbul saat reaksi obat
hilang
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien tampak Tenang,dengan kesadaran compos menthis Terpasang infus Ringer Laktat
sebelah kanan 20 tpm, terdapat luka bakar belakang kaki kiri dan kanan sampai bokong,
tangan kiri,Luka bakar yang kemerahan, di kaki kiri dan kanan terdapat Sufra-tulle,warna
luka bakar kemerahan dan kering,dan kaki kanan luka masih basah di area paha, pasien
tampak lemas.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) :
Pasien sedang mebakar sampah menggunakan bensin pada pukul 13.47 WIB, Pasien
mengalami luka bakar sekitar jam 14.00 WIB Pasien langsung datang kerumah sakit
menggunakan Pick Up pada tanggal 11 Desember 2019 pukul 15.00 Wib dengan keluhan
Luka bakar di sekitar kaki kiri dan kanan bagian belakang,dan tangan kiri.Pasien masuk ke
IGD Rumah Sakit Umum dr. Doris Sylvanus di IGD dilakukan pengukuran TTV: 100/70
x/menit, N : 115 x/menit, Rr : 22 x/menit, S: 37,4 oC , Sp02 = 96 %, dengan terapi
 terpasang infus RL 8 Jam 350 ml/jam, RL 16 Jam 175 ml/jam tangan kiri,dan
Mendapatkan Inj. Ketorolac 1 gr/8 jam melalui intravena, dan selanjutnya Pasien di rawat
ruang dahlia, pada tanggal 11 Desember 2019 pukul 14.56 Wib pasien di rungan D-12.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pada keluarga didapatkan data tidak ada mempunyai penyakit menular ataupun keturunan.
GENOGRAM KELUARGA :

= Meninggal
= Perempuan
= Laki – Laki
= Menikah
= Keturunan
= Pasien
= Satu Rumah
3. Pemerikasaan Fisik
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak Tenang,dengan kesadaran compos menthis Terpasang infus Ringer Laktat
sebelah kanan 20 tpm, terdapat luka bakar belakang kaki kiri dan kanan sampai bokong,
tangan kiri,Luka bakar yang kemerahan, di kaki kiri dan kanan terdapat Sufra-tulle,warna
luka bakar kemerahan dan kering,dan kaki kanan luka masih basah di area paha, pasien
tampak lemas.
2. Status Mental :
Tingkat Kesadaran Compos Metis, Ekspresi wajah Meringis, Bentuk badan Sedang,Cara
berbaring Posisi Pronasi, Berbicara Lancar,Suasana hati Cemas Penampilan Kurang Rapi.
3. Tanda-tanda Vital :
Suhu/T 37,6 0C Axilla,Nadi/HR 90 x/mt, Pernapasan/RR 20 x/tm,Tekanan Darah/BP 120/
73 mm Hg
4. Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris,tidak ada batuk dan,type pernafasan dada , irama pernafasan teratur,
masalah keperawatan Tidak ada.
5. Cardiovasculer (Bleeding)
Pasien tidak Nyeri dada, Capillary refill > 2 detik Asites, Ictus Cordis Tidak melihat,Vena
jugularis tidak Meningkat Masalah Keperawatan Tidak ada.
6. Persyarafan (Brain)
Nilai GCS Eye 4 (Spontan Membuka Mata) Verbal 5 (Berorentasi dengan baik ) Motorik 6
(Mengikuti Perintah dengan baik )Total Nilai GCS 15 Compos Menthis.Kesadaran Compos
Menthis,Pupil Isokor ,Refleks Cahaya : Kanan Positif,Kiri Positif.Uji Syaraf Kranial Nervus
Kranial I (Olfaktorius) Pasien dapat mebedakan bau minyak kayu putih,Nervus Kranial II
(Optikus) pasien tidak dapat melawati test Snellend Card,Nervus Kranial III (Okulomotorus)
Pasien dapat menggerakan konjungtiva dari reflek pupil,Nervus Kranial IV (Troklearis)
Pasien dapat menggerakan mata kebawah,Nervus Kranial V (Trigeminus): Pasien dapat
menggerakan rahang kesemua arah,Nervus Kranial VI (abdosen): Pasien dapat menggerakan
mata kesemua sisi, Nervus Kranial VII (Fasialis) Pasien dapat Mengakat Alis Dan
tersenyum,Nervus Kranial VIII (Vestibuloakustikus) Pasien dapat mendengar suara arloji,
Nervus Kranial IX (Glosofaringus): tidak di lakukan,Nervus Kranial X (Vagus) tidak di
lakukan,Nervus Kranial XI (Aksesorius) pasien dapat menggerakan bahu, Nervus Kranial
XII (Hipoglosus) pasien dapat menggerakan bahu,Uji Koordinasi Ekstrimitas Atas Jari ke
jari Positif, Jari ke hidung Positif, Ekstrimitas Bawah Tumit ke jempul kaki Positif Uji
Kestabilan Tubuh Positif. Refleks Bisep : Kanan dan Kiri Skala +2 Trisep, Kanan dan Kiri
Skala +2 .Brakioradialis Kanan dan Kiri Skala +2 Refleks lainnya Normal.
7. Eliminasi Uri (Bladder) :
Produksi Urine 400 ml 2 x/hr (Dinas Pagi),Warna kuning jernih,Bau khas amoniak Keluhan
Lainnya Tidak Ada keluhan Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan.
8. Eliminasi Alvi (Bowel) :
Bibir Pucat,Gigi Lengkap,Gusi Merah Muda,Lidah Normal,Mukosa lembabTonsil tidak ada
pembekaan tongsil,Bising usus 15 ( Normal ),Nyeri lokasi sekitar bokong sampai kaki kiri
dan kanan dan tangan kiri dan kanan karena luka bakar. Masalah Keperawatan Nyeri Akut
9. Tulang - Otot – Integumen (Bone) :
Kemampuan pergerakan berkurang,Ukuran otot Simetris,Deformitas tulang, lokasi Tidak
Ada Deformitas tulang,Peradangan, lokasi Tidak Ada peradangan,Perlukaan lokasi luka
bakar di sekitar bokong sampai kaki kiri dan kanan,dan tangan kiri dan kanan Warna luka
kemerahan dan kering,Patah tulang, lokasi Tidak ada patah tulang,Tulang belakang Normal.
Masalah Keperawatan : Gangguan Intergritas Kulit / Jaringan
10. Kulit-Kulit Rambut
Suhu kulit Dingin,Warna kulit Normal, Turgor Baik, Tekstur Halus,Tekstur rambut Halus
Distribusi rambut Merata,Bentuk kuku Simetris.
11. Sistem Penginderaan :
Gerakan bola mata Bergerak normal, Visus Mata Kanan (VOD) + Mata kiri (VOS) +,
Selera Normal/putih ,Kornea Keruh, Hidung / Penciuman Bentuk Simetris Masalah
Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
12. Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa Tidak,Jaringan Parut Tidak,Kelenjar Limfe Tidak teraba, Kelenjar Tyroid Tidak
teraba Mobilitas leher Bebas.
13. Pola Fungsi Kesehatan
Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit Pasien ingin cepat sembuh,Nutrisida Metabolisme
TB 157 Cm, BB sekarang 50 Kg,BB Sebelum sakit 50 Kg IMT : 20,2 Kesusahan
menelan Tidak.
Pola Makan Sehari-hari Saat Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x sehari 3x Sehari
Porsi 2 porsi 2 Porsi
Nafsu makan baik Baik
Jenis Makanan Bubur,ikan gabus,putih Nasi,Sayur,Ikan
telur,sayur bening baluh
kuning
Jenis Minuman Air mineral Air Mineral
Jumlah minuman/cc/24 jam 1500 cc/ hari 1200 cc/ hari
Kebiasaan makan Pagi, siang,malam Pagi, Siang, Malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
1. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit tidur pasien kurang lebih 7- 8 jam. Tidur dengan gelisah Selama sakit tidur 7
jam Saat Malam .
2. Kognitif :
Pasien tau akan penyakitnya
3. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran Diri :Pasien sadar bahwa dirinya sakit,Ideal diri : Pasien ingin cepat pulang,
Indentitas diri : Pasien sadar bahwa dirinya bapak dan suami, Harga diri : Pasien sadar
bahwa dirinya di hargai orang lain
4. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum Sakit dan di rawat di RS pasien berkebun dan sedangkan setelah dirawat di RS
pasien hanya terbaring di tempat tidur.
5. Koping –Toleransi terhadap Stress
Apabila ada masalah pasien selalu menceritakan masalahnya kepada keluarga
 6. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien Sangat Meyakini Agamanya
14. Sosial – Spiritual
Kemampuan berkomunikasi Kemampuan berkomunikasi Baik, Bahasa sehari-hari Bahasa
sehari-hari Banjar dan indonesia, Hubungan dengan keluarga : Hubungan dengan keluarga
Harmonis baik baik saja, Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain baik-baik saja, Orang berarti/terdekat
: Istri,Anak-anak dan keluarga Kebiasaan menggunakan waktu luang : Berkebun di sekitar
rumah Kegiatan beribadah : pergi ke mesjid
15. Data Penunjang (Radiologis, Laborato Rium, Penunjang Lainnya)
Tanggal 11 Desember 2019 :
No Parameter hasil Nilai Normal
1. Glukosa – Sewaktu 135 mg/dl < 200 mg/dl
2. Creatinin 1,26 mg/dl 0,7 – 1,5 mg/dl
3. Ureum 40 mg/dl 21-53 mg/dl
4. Natrium (Na) 136 mmol/L 135 – 148 mmol/L
5. Kalium (K) 3,7 mmol/L 3,5 – 5,3 mmol/L
6. Calcium (C) 1,13 mmol/L 0,98 – 1,2 mmol/L
Tanggal 11 Desember 2019 :
No Parameter Result Unit Ref Range
1. WBC 11.40 x10^3/uL 4.50-11.00
2. HCT 46.9 x10^6/uL 37.0 -48.0
3. HGB 16.3 g/dL 10.5 -18.0
4. PLT 259 x10^3/uL 150-400
16. Penatalaksanaan Medis
NAMA
NO MELALULI DOSIS INDIKASI
OBAT/CAIRAN
Untuk mengestabilkan
Infus Ringer Laktat
1. eloktrolit tubuh, untuk
Drip Antrain dan IV 30 tpm
mengobati nyeri dan obat
Ketorolac
demam.
2. Cairan
Tramadol 100 mg/ 2 ml Obat pereda rasa nyeri.
perawatan luka
Kasa steri untuk
3.
Sofra-tulle perawatan luka 1 kali mempercepat jaringan dan
menghindari dari bakteri
4. Obat penurun panas.
Paracetamol Oral 3 x 500 mg

5. Obat untuk mepercepat

Bioplacenton Kulit 3 kali
penyembuhan luka.
6. Inj. Ceftriaxone IV 2 x 1 gr Obat yang di gunakan untuk
 Mencegah bakteri.

Palangka Raya, 17 Desember 2019

Mahasiswa

( Alya Alvega )

2.2 Analisis Data

Data Subyektif Dan Data

Kemungkinan Penyebab Masalah
Obyektif
DS :
 - Pasien mengeluh Nyeri Luka Bakar Nyeri Akut
Luka 
P = Nyeri pada luka Kerusakan kulit atau jaringan
bakar 
Q = Nyeri terasa perih Ujung Syaraf rusak
R = Nyeri bagian 
bokong sampai kaki Nyeri bagian luka
kiri, kanan dan 
tangan kiri dan Nyeri Akut
kanan
S = Skala Nyeri 4
(Sedang)
T = Nyeri hilang timbul
saat reaksi obat
hilang
DO :
- TTV :
TD = 120/73 x/menit
Nn = 90 x/menit
Rr = 20 x/menit
S = 37,4 °c
- Perlukaan lokasi luka
bakar di sekitar bokong
sampai kaki kiri,kanan
dan tangan kiri dan
kanan
- Warna luka kemerahan
dan kering di tangan dan
kaki kiri
- Luka yang basah di
tutup dengan Sofra-tulle
di sebelah kanan
- Posisi Semi Fowler
- Gerakan terbatas
- Pasien bisa mengakat
kakinya
Luka Bakar
DS :  Gangguan Intergritas Kulit /
- Pasien Mengatakan Kerusakan kulit atau jaringan Jaringan
Perih 
Terjadinya peradangan
DO :

- Perlukaan lokasi luka
Gangguan Intergritas Kulit /
bakar di sekitar bokong
sampai kaki kiri,kanan Jaringan
dan tangan kiri dan
kanan
- Warna luka kemerahan
dan kering di tangan dan
kaki kiri
- Luka yang basah di
tutup dengan Sofra-tulle
di sebelah kanan
- Posisi Semi Fowler
 - Gerakan terbatas
- Pasien bisa mengakat
kakinya
- TTV :
TD = 120/73 x/menit
Nn = 90 x/menit
Rr = 20 x/menit
S = 37,4 °c

Luka Bakar Risiko Ketidak seimbangan

DS :  cairan
- Pasien mengatakan Kerusakan kulit atau jaringan
makan tidak habis hanya 
habis setengah Terjadinya peradangan
DO : 
Nyeri bagian luka
- Kencing 2 kali
- Pasien tidak nafsu 
makan Risiko Ketidak seimbangan
- Pasien terpasang Infus Cairan
Ringer Laktat 20 tpm
- Keadaan umum compos
menthis
- Luka yang basah di
tutup dengan Sofra-tulle
di sebelah kanan
- TTV :
TD = 120/73 x/menit
Nn = 90 x/menit
Rr = 20 x/menit
S = 37,4 °c

2.3 Prioritas Masalah

1. Nyeri Akut Berhubungan dengan Kerusakan kulit atau jaringan di buktikan dengan, DS : Pasien
mengeluh Nyeri pada Luka bakar, P = Nyeri pada luka bakar, Q = Nyeri terasa perih, R = Nyeri
 bagian bokong sampai kaki kiri, kanan dan tangan kiri dan kanan, S = Skala Nyeri 4 (Sedang), T
= Nyeri hilang timbul saat reaksi obat hilang, DO : Posisi Semi Fowler, TTV : TD = 120/73
x/menit, Nn = 90 x/menit, Rr = 20 x/menit, S = 37,4 °c

2. Gangguan Intergritas Kulit / Jaringan berhubungan dengan Luka bakar menyebabkan kerusakan
kulit di buktikan dengan , DS : Pasien Mengatakan Perih DO : Perlukaan lokasi luka bakar di
sekitar bokong sampai kaki kiri,kanan dan tangan kiri dan kanan,Warna luka kemerahan dan
kering, Posisi Semi Fowler, TTV : TD = 120/73 x/menit, Nn = 90 x/menit, Rr = 20 x/menit, S =
37,4 °c .

3. Risiko Ketidak seimbangan cairan berhubungan dengan kehilangan cairan dari pori-pori luka
bakar yang masih basah di buktikan dengan Kencing 2 kali, Pasien tidak nafsu makan Pasien
terpasang Infus Ringer Laktat 20 tpm, Keadaan umum compos menthis, Luka yang basah di
tutup dengan Sofra-tulle di sebelah kanan TTV : TD = 120/73 x/menit, Nn = 90 x/menit, Rr = 20
x/menit, S = 37,4 °c
2.4 Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Tn. A
Ruang Rawat : Dahlia
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
Nyeri Akut Mengontrol Nyeri dengan 1. Kaji Skala Nyeri
kriteria :
- Nyeri berkurang dan tenang
- Skala Nyeri 3
Intervensi
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri ( misalnya.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitas istrahat dan tidur
4. Jelaskan penyebab, dan pemicu nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter
Rasional
1. Agar mengetahui sekala nyeri
pasien
2. Agar pasien merasa nyaman
3. Agar pasien merasa nyaman
beristrahat dan tidur
4. Agar pasien mengetahui
penyebab nyeri yang iya rasakan
5. Menurunkan rasa nyeri dengan
memberikan obat nyeri
Gangguan Intergritas Kulit /
Jaringan
Risiko Ketidak seimbangan
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan 3 x 7 jam
diharapkan cepat pulih.
Dengan criteria hasil :
- Luka kering
- Suhu Normal (36,0 oc)
Setelah di lakukan tindakan 1. Monitor status hidrasi
1. Identifikasi Penyebab gangguan 1. Agar mengetahui tingkat
intergrits kulit (Misalnya meningkat keringnya luka, tidak terjadinya
Suhu, penuruan nutrisi, penurunan demam, agar mengetahui nutri
kelembapan, penurunan mobilitas. dan cairan pada tubuh tercukupi
2. Perawatan luka 2. Untuk menghindarkan dari
terjadinya iritasi atau infeksi pada
3. Anjurkan minum air yang cukup luka bakar tersebut
3. Agar tidaknya terjadi kuranya
4. Anjurkan peningkatan nutrisi folume cairan pada tubuh
4. Agar mempercepat penyembuhan
5. Kolaborasi pemberian salep pada luka bakar
area luka bakar 5. Untuk mempercepat
penyembuhan dan luka bakar
tersebut kering
1. Agar mengetahui status hidrasi
 cairan keperawatan 3 x 7 jam stabil
diharapkan cepat pulih.
2. Monitor berat badan harian 2. Untuk mengetahui apakan selama
Dengan criteria hasil :
perawatan berat badan berkurang
- Nafsu makan membaik
3. Untuk mengetahui apakah
- Luka bakar kaki 3. Mencatan intake- output cairan pasie
pemasukan cairan pasien dengan
sebelah kanan di bagian
pegeluaran pasien belens
paha cepat kering 4. Berikan asupan cairan melalui 4. Untuk kebuuhan cairan pada
intravena tubuh terpenuhi

2.5 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

 Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Diagnosa Keperawatan 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
1. Mengaji Skala Nyeri :
Selasa, 17 Desember 2019
Memberikan gambar sekalah nyeri O:
Jam 14.49 wib
pasien, agar tau nyeri yang pasien alami
- Memberikan gambar sekalah nyri
2. Merkontrol lingkungan yang
pasien, agar tau nyeri yang pasien
memperberat rasa nyeri:
alami
Menganjurkan pasien latihan berjalan
- Menganjurkan pasien latihan berjalan
dan mengoblor, agar dapat meredakan
dan mengoblor, agar dapat meredakan
rasa nyeri yang pasin alami
rasa nyeri yang pasin alami
3. Mefasilitas istrahat dan tidur :
- Mengajurkan pasien untuk tidur dan ALYA ALVEGA
Mengajurkan pasien untuk tidur dan
mengajurkan keluarga pasien untuk
mengajurkan keluarga pasien untuk
tidak berisik
tidak berisik
- Meberi obat Bioplacenton agar
4. Berkolaborasi dengan dokter :
Mempercepat penyembuhan luka.
Meberi obat Bioplacenton agar
Mempercepat penyembuhan luka. A : Masalah teratasi

P : Intervensi di hentikan
Diagnosa Keperawatan 1 1. Meidentifikasi Penyebab gangguan
intergrits kulit (Misalnya meningkat
Selasa, 17 Desember 019
Suhu, penuruan nutrisi, penurunan
Jam 13.30 wib
kelembapan, penurunan mobilitas :
Menganjurkan pasien untuk kompres
kepaladan meberikan obat parasetamol
o
panas turun 36,0 c, menganjurkan
pasien untuk menggerakan kaki agar
tidak terjadinya kekakuan pada kaki
pasien berjalan walau sedikit demi
sedikit
2. Melakuka Perawatan luka :
Mebersihan luka dengan Tramadol
dengan kasa dan pemeberian Sofra-tulle
pada luka yang masih basah
3. Mengnjurkan minum air yang cukup :
Menganjurjan pasien untuk minum yang
banyak 1500 cc agar pemenuhan carian
pada tubuh cukup.
4. Meanjurkan peningkatan nutrisi :
Menganjurkan pasien untuk makan yang
tinggi protein,meberikan makan dengan
S : Pasien mengatakan terima kasih atas ALYA ALVEGA
ilmu yang di berikan dan mulai tenang
O:
- Menganjurkan pasien untuk kompres
kepaladan meberikan obat parasetamol
panas turun 36,0 o
c, menganjurkan
pasien untuk menggerakan kaki agar
tidak terjadinya kekakuan pada kaki
pasien berjalan walau sedikit demi
sedikit
- Mebersihan luka dengan Tramadol
dengan kasa dan pemeberian Sofra-tulle
pada luka yang masih basah
- Menganjurjan pasien untuk minum
yang banyak 1500 cc agar pemenuhan
carian pada tubuh cukup
- Menganjurkan pasien untuk makan
yang tinggi protein,meberikan makan
dengan ikan gabus,putih tekur, makan
sayur bening baluh kuning.
 ikan gabus,putih tekur, makan sayur - mengoles luka yang sudah mulai kering
bening baluh kuning. dengan Bioplacenton.
5. Berkolaborasi pemberian salep pada area
A : Masalah Teratasi
luka bakar : mengoles luka yang sudah
mulai kering dengan Bioplacenton P : intervensi di hentikan
Diagnosa Keperawatan 3 1. Mencatan intake- output cairan pasien : S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
Selasa, 17 Desember 2019 Menghitung pemasukan melalui minum O:
Jam 15.31 wib dan infus, Menghitung pengeluaran - Menghitung pemasukan melalui
melalui urine pasien minum dan infus, Menghitung
2. Berikan asupan cairan melalui pengeluaran melalui urine pasien
intravena : - Memberikan cairan infus Ringer
Memberikan cairan infus Ringer Laktat Laktat 20 tpm memalui tangan ALYA ALVEGA
20 tpm memalui tangan sebelah kanan. sebelah kanan.

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi