12/15/2020 INFO GTK v.2020.2.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

MUTLAK PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Nurul Hidayati A.md

2. Tempat/tGL. Lahir : Mekar Jaya, 23 Oktober 1994
3. Pekerjaan : Guru
4. Satuan Pendidikan : SMP AGROPOLITAN NURUL MA
ARIF
5. Sintang, RT 0, RW 0, , Balai Agung,
Alamat Tinggal :
Kec. Sungai Tebelian, Kab. Sintang

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi

persyaratan sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI);

2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian
Ketenagakerjaan sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020;
4. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober
2020; dan
5. memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per
bulan.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas

penggunaan dana bantuan yang saya terima.

Apabila dikemudian hari, terdapat:

1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya

bersedia mengembalikan dana Bantuan;dan

https://info.gtk.kemdikbud.go.id/dashboard 1/2
12/15/2020 INFO GTK v.2020.2.0

2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan

peraturan perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan
kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Kab. Sintang,15 Desember 2020

Nurul Hidayati A.md

(Nama Penerima Bantuan)

https://info.gtk.kemdikbud.go.id/dashboard 2/2