CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Jabatan : Unit organisasi :
Nama supervisor :
Dokter RSU. Universitas Prima
dr. Fivi Rahmadani
umum Indonesia
Puskesma
Kab/Kota : Tanggal :
s:
Kota Tebing Tinggi 25-02-2021
-

Tipepospelayanan *)
N Klinik/RS/F
Pospelayanan Desa/Kel Kecamatan
o. Pusk asyankeslai KKP
nnya

1 RSU. Universitas Prima Indonesia Satria Padang Hilir X

2
3
4
*) Berilahtanda "X" padakolom yang sesuai
Mulai supervisi di
08.00
pos pelayanan (Pk.)
Selesai supervisi di
12.00
pos pelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan
A PENGORGANISASIAN
Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada
1 Y
banner/poster )
Ada vaksinator terlatih dan
2 Y
menggunakan APD
Ada petugas yang melakukan skrining
3 Y
dan menggunakan APD
4 Peralatan skrining tersedia Y
5 Antrian yang teratur Y
Kader danPengunjung menggunakan
6 Y
masker kain
Meja pelayananan antar petugas dan
7 tempat duduk antar penunggu menjaga Y
jarak aman 1 – 2 meter
Sarana cuci tangan di pintu masuk pos
8 Y
imunisasi

B PEMBERIAN IMUNISASI
Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada
1 Y
saat pelayanan berlangsung
2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin T
Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara
3 Y
intramuskuler
Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin
4 Y
dan memberikan imunisasi
Vaksinator menunggu hingga usapan
5 alkohol swab mongering sebelum Y
melakukan penyuntikan
Memberikan kartu imunisasi/mengisi
6 kartu imunisasi elektronik kepada Y
pengunjung yang telah diimunisasi
Tidak menyiapkan suntikan sebelum
7 Y
target datang (prefilling)
8 Tidak melakukan recapping Y
Tidak mengguna kanvaksin yang telah
9 Y
dibuka melebihi batas waktu

PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

C      
1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety     T  
 box
Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan
2 kesafety box(tidak dilakukan recapping)     Y  
Safety box yang terisi diberi label dan
3 diamankan       Y  
Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan,
4 masker medis) dimasukkan kekantong limbah     Y  
 
D PENGELOLAAN KIPI
1 Format Pelaporan KIPI tersedia       Y  
Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan,
2 pelaporan)   Y  
3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Y
4 Apakahisi kit anafilaktik sesuai dengan standar? Y

E SUPERVISI        
Apakah supervisor mengunjungi pos hari
1 ini       Y  

F COLD CHAIN        
Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak
dingin (cool pack) sesuai dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran
1 kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)   Y  
2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu Y
Vaksin disimpan dalamsuhu 2-8 °C (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine
3 carrier) Y
Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar
4 matahari langsung Y
5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa didalam vaccine carrier   Y  

G LOGISTIK        
1 Jumlah vaksin memadai       Y  
2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai       Y  
3 Safety box memadai       Y  
 Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A
4 atau B       Y  
5 ADS tidak kadaluarsa Y
6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik   Y  

PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI

H
SOSIAL
  Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai
1 Ada informasi kegiatan dari pengeras suara       T   
2 Ada informasi kegiatan dari radio/TV        T  
3 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader      Y  
4 Mengetahui umur sasaran kegiatan        Y  

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

1 Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu Y

2 Vaksin disimpan pada suhu 2-8° C Y
3 Ada grafik suhu (harian) T

J PENANGANAN KIPI
1 Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia Y
2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI Y
3 Ada mekanis merujukan yang jelas Y

K MANAJEMEN LIMBAH
1 Tempat limbah medis di tempat yang aman Y
2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? Y

Keterangan:Daftartiliksupervisidapatdiisidandilaporkansecara online
melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb