FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : Alamat :

Nama Anak: An Amir L/P Nama Ibu
Umur: 1 Tahun 3 Bulan BB: 8 kg PB/TB: 69 cm Suhu: 38,5°C
Anak sakit apa? Diare sudah 2 minggu, demam sudah 3 hari Kunjungan Pertama √
Kunjungan Ulang
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM

--
• Tidak bisa minum/menyusu • Letargis atau tidak sadar
• Memuntahkan semuanya • Ada stridor
• Kejang • Biru ( cyanosis )
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
batuk bukan - beri pelega
APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS ? Ya √ Tidak tenggorokkan dan
pneumonia
• Berapa lama? 3 hari • Hitung napas dalam 1 menit pereda batuk yang
aman
38 kali / menit. Napas Cepat ? Beri kecap manis atau
• Ada tarikan dinding dada kedalam madu dicampur air
• Ada wheezing jeruk nipis 1:1
• Saturasi oksigen %
Diare tanpa
APAKAH ANAK DIARE ? Ya √ Tidak
dehidrasi
• Berapa lama? 14 hari • Keadaan umum anak :
• Adakah darah dalam tinja? - Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel Diare persisten
• Mata cekung
• Beri anak minum :
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus, minum dengan lahap
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)

APAKAH ANAK DEMAM ? Ya Tidak Lakukan Tes

(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5oC) Malaria, hasil :
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi - Rendah - Non Endemis RDT (+) / (-)
............................
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah endemis sesuai Mikroskopis :
...........................
tempat yang dikunjungi.
• Sudah berapa lama? hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya tanda-tanda demam oleh bakteri
demam terjadi setiap hari? • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini:
• Apakah pernah sakit malaria - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh
atau minum obat malaria? DAN
• Apakah anak sakit campak - Terdapat salah satu tanda berikut:
dalam 3 bulan terakhir? batuk, pilek, mata merah.

• pada semua kasus demam di daerah Endemis Malaria tinggi

• jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah Endemis Malaria rendah
Jika anak sakit campak saat ini
atau dalam 3 bulan terakhir : • Lihat adanya luka di mulut
Jika ya, apakah dalam atau luas ?
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya kekeruhan di kornea
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan. Imunisasi yang
• Apakah demam mendadak tinggi • Periksa tanda-tanda syok :
diberikan hari ini :
dan terus menerus? Ujung ekstremitas teraba dingin
• Apakah ada bintik merah di kulitDAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
atau perdarahan hidung/gusi? • Lihat adanya perdarahan dari hidung/gusi Tidak diberikan
• Apakah anak sering muntah? atau bintik perdarahan di kulit (petekie) karena anak sakit
• Apakah muntah dengan darah • Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda lain
atau seperti kopi? dari DBD, lakukan uji torniket, jika mungkin
• Apakah berak berwarna hitam? Hasil uji torniket: positif negatif
• Apakah nyeri ulu hati atau gelisah?
• Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari DBD Diberikan vit A
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya Tidak
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai DBD.
hari ini :

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA Ya Tidak Ya Tidak

• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah
• Adakah rasa penuh di telinga? keluar dari telinga
• Adakah cairan/nanah keluar dari • Raba adanya pembengkakan yang nyeri
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN
telinga? Jika ya, berapa hari? hari di belakang telinga
Luka di kaki krn jatuh

MEMERIKSA STATUS GIZI

• Lihat apakah
LAKUKAN anak tampak
PENILAIAN sangat MAKAN
PEMBERIAN kurus.
• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki/tangan
Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
- BB menurutanak tidak
PB atau TB akan
: < -3dirujuk
SD segera.
• Apakah ibu menyusui
- BB menurutanak ini? TB : -3
PB atau YaSD sampai
Tidak -2 SD
- BB menurut
Jika ya, berapa PB atau TBkali
kali sehari? : ≥ -2 SD ---------
• Apakah
Tentukan lingkar lengan atas (LiLA)
menyusui juga di malam hari? Yauntuk anak umur
Tidak 6 bulan atau lebih
- LiLA < 11,5 cm
• Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya Tidak
- LiLA 11,5 cm - 12,5 cm
Jika ya, makanan atau minuman apa
- LiLA ≥ 12,5 cm
• Berapa
Jika BBkali sehari?
menurut PB atau 3TBkali
< -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas < 11,5 cm,
Alat apa yang digunakan
periksa komplikasi medis :untuk memberi minum anak?
• - Apakah ada tanda bahaya umum?
- Apakah
Berapa banyak ada klasifikasi
makanan berat? yang diberikan pada anak?
atau minuman
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya Tidak
- Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI?
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya?
• MEMERIKSA
Selama sakit ANEMIA
ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya Tidak
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak: - Sangat pucat?
Jika ya, bagaimana?
- Agak pucat?

MEMERIKSA STATUS HIV Nasihati kapan kembali segera.

• Apakah ibu pernah diperiksa HI,V? Ya Tidak Kunjungan Ulang : 2 hari.
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif
Jika ibu positif HIV: a. apakah ibu minum ARV? Sudah Belum
a. Apakah ibu minum ARV? Sudah Belum
Jika Sudah : - Apakah ARV sudah diminum minimal 6 bulan? Ya Tidak
- Apakah ibu patuh minum ARV? Ya Tidak
b. Apakah anak pernah tes HIV pada usia 6 minggu atau lebih? Ya Tidak
Jika Ya, apakah dianjurkan untuk diulangi 4 minggu kemudian Ya Tidak
c. Jika anak lebih dari 18 bulan, apakah pernah dilakukan tes HIV? Ya Tidak
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif
• Jika ibu HIV positif & anak tes serologis HIV negatif ATAU tidak diketahui, tanyakan apakah anak
:
- masih mendapatkan ASI pada saat tes? atau
- baru berhenti kurang dari 6 minggu pada saat dilakukan tes? atau
- masih mendapatkan ASI pada saat ini?
Jika Ya, apakah anak sudah mendapatkan ARV profilaksis? Sudah Belum
• Apakah anak ada riwayat pengobatan OAT (Obat Anti Tuberkolosis) dalam 1 tahun terakhir?
Ya Tidak
• Apakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung yang terdiagnosis HIV
atau yang meninggal karena penyebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena
HIV? Ya Tidak
• Lihat apakah ada salah satu klasifikasi berat: Penyakit sangat berat, Pneumonia berat, Diare
Persisten Berat, Penyakit Berat dengan Demam, Gizi Buruk dengan Komplikasi.
• Periksa apakah terdapat bercak putih di mulut.
• Lakukan tes HIV serologis pada ibu dan anak jika hasil tes HIV dari anemnesa
meragukan atau hasilnya tidak dapat dibuktikan, atau belum pernah tes HIV.
1. Batuk bukan pneumonia
a. Beri pelega tenggorokan dan pereda batuk yang aman
Beri kecap manis atau madu dicampur air jeruk nipis 1:1
b. Obat yang tidak di anjurkan
- Semua jenis obat batuk yang dijual bebas yang mengandung antropin, codein, dan
denvatnya atau alkohol
- obat-obatan dekongestan oral dan nasal
c. Nasihati ibu kembali segera jika anak :
- Tidak bisa minum/menyusu
- Bertambah parah
- Timbul demam ( jika anaknya suhu tinggi, maka ini tidak perlu di tulis)
- Napas cepat
- Sukar bernapas
d. Kunjungan ulang 2 hari jika tidak ada perbaikan

2. Diare tanpa dehidrasi

a. Beri cairan tambahan sebanyak anak mau, jelaskan kepada ibu :
- Beri ASI lebih sering dan lama setiap kali pemberian
- berikan oralit, cairan makanan ( kuah sayur, air tajin) atau air matang

b. Ajarkan ibu cara mencampur dan mencampur oralit beri ibu 6 bungkus oralit untuk
diberikan di rumah cara membuat cairan oralit
- cuci tangan sebelum menyiapkan
- siapkan satu gelas (200 cc)
- gunting ujung pembungkus
- masukkan seluruh isi oralit ke dalam gelas yang berisi air tersebut
- aduk hingga bubuk oralit larut
- siap untuk diminum

c. Tunjukkan kepada ibu berapa banyak harus diberikan oralit/cairan lain yang harus
diberikan setiap kali anak buang air besar
- umur 1 sampai 5 tahun :100-200 ml setiap kali buang air besar

--. Katakan kepada ibu

- agar meminum sedikit-sedikit tapi sering dari mangkuk/cangkir/gelas
- jika anak muntah tunggu 10 menit kemudian berikan lebih lambat
- lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare terhenti

d. Beri tablet zink selama 10 hari

e. Lanjutkan pemberikan makan
- berikan ASI sesuai keinginan bayi
- berikan makanan keluarga yang bervariasi, makanan yang di iris-iris atau makanan
keluarga termasuk sumber makanan hewani dan buah-buahan kaya vitamin A , serta
sayuran
- berikan 3/4 mangkuk sampai 1 mangkuk setiap makan (1 mangkuk = 250 ml)
- berikan 3/4 kali setiap hari
- tawari 1 atau 2 kali makanan seringan antara waktu makan. Anak akan memakannya jika
lapar
- lanjutkan memberi makan anak dengan pelan-pelan dan sabar. Dorong anak untuk
makan, tapi jangan memaksa

f. Nasihati ibu agar kembali segera bila :

- tidak bisa minum atau menyusu
- bertambah parah
- timbul demam
- malam minum
 g. Kunjungan ulang 3 hari tidak ada perbaikan

3. Diare persisten sesuai di tabel

a. Berikan oralit
b. Beri tabel zinc selama 10 hari
c. Nasihati pemberian makan untuk diare persisten
- jika anak mendapatASI: berikan lebih sering dan lebih lama, pagi, siang, dan malam
- jika anak mendapat susu selain ASI :
 Ganti susu dengan susu formula untuk diare kronis
 Gantikan setengah bagian susu dengan bubur atau nasi ditambah tempe
 Jangan diberi susu kental manis
 Untuk makanan lain, ikuti anjuran pemberian makan sesuai dengan kelompok umur
d. Nasihati kapan kembali segera
e. Kunjungan ulang 3 hari

Kesimpulannya :
Nasihati ibu kembali segera jika anak :
- tidak bisa minum/menyusu
- bertambah parah
- napas cepat
- sukar bernapas
- malas minum
 FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : Alamat :

Nama Anak: An Putri L/P Nama Ibu
Umur: 2 Tahun 6 Bulan BB: 12 kg PB/TB: 84 cm Suhu: 37,5 °C
Anak sakit apa? Anak demam selama 2 hari Kunjungan Pertama √ Kunjungan Ulang

PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM

• Tidak bisa minum/menyusu
• Memuntahkan semuanya
• Kejang
--
• Letargis atau tidak sadar
• Ada stridor
• Biru ( cyanosis )
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS ? Ya √ Tidak

• Berapa lama? 2 hari • Hitung napas dalam 1 menit
batuk pneumonia
40 kali / menit. Napas Cepat ?
• Ada tarikan dinding dada kedalam
• Ada wheezing
• Saturasi oksigen %

APAKAH ANAK DIARE ? Ya Tidak √

• Berapa lama? hari • Keadaan umum anak : --
• Adakah darah dalam tinja? - Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
• Mata cekung
• Beri anak minum :
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus, minum dengan lahap
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
demam bukan Lakukan Tes
APAKAH ANAK DEMAM ? Ya √ Tidak
malaria Malaria, hasil :
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5oC)
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi - Rendah - Non Endemis RDT (+) / (-)
............................
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah endemis sesuai Mikroskopis :
...........................
tempat yang dikunjungi.
• Sudah berapa lama? 2 hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya tanda-tanda demam oleh bakteri
demam terjadi setiap hari? • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini:
• Apakah pernah sakit malaria - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh
atau minum obat malaria? DAN
• Apakah anak sakit campak - Terdapat salah satu tanda berikut:
dalam 3 bulan terakhir? batuk, pilek, mata merah.

• pada semua kasus demam di daerah Endemis Malaria tinggi

• jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah Endemis Malaria rendah
Jika anak sakit campak saat ini
atau dalam 3 bulan terakhir : • Lihat adanya luka di mulut
--
Jika ya, apakah dalam atau luas ?
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya kekeruhan di kornea
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan. Imunisasi yang
• Apakah demam mendadak tinggi • Periksa tanda-tanda syok :
Demam diberikan hari ini :
dan terus menerus? Ujung ekstremitas teraba dingin
mungkin bukan
• Apakah ada bintik merah di kulitDAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
DBD
atau perdarahan hidung/gusi? • Lihat adanya perdarahan dari hidung/gusi Tidak diberikan
• Apakah anak sering muntah? atau bintik perdarahan di kulit (petekie) karena anak sakit
• Apakah muntah dengan darah • Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda lain
atau seperti kopi? dari DBD, lakukan uji torniket, jika mungkin
• Apakah berak berwarna hitam? Hasil uji torniket: positif negatif
• Apakah nyeri ulu hati atau gelisah?
• Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari DBD Diberikan vit A
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya Tidak
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai DBD.
hari ini :

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA Ya √ Tidak Ya Tidak

Infeksi telinga
• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah
kronis
• Adakah rasa penuh di telinga? keluar dari telinga
• Adakah cairan/nanah keluar dari • Raba adanya pembengkakan yang nyeri
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN
telinga? Jika ya, berapa hari? hari di belakang telinga
Luka di kaki krn jatuh

MEMERIKSA STATUS GIZI

• Lihat apakah
LAKUKAN anak tampak
PENILAIAN sangat MAKAN
PEMBERIAN kurus.
• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki/tangan
Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
- BB menurutanak tidak
PB atau TB akan
: < -3dirujuk
SD segera.
• Apakah ibu menyusui
- BB menurutanak ini? TB : -3
PB atau YaSD sampai
Tidak -2 SD
- BB menurut
Jika ya, berapa PB atau TBkali
kali sehari? : ≥ -2 SD ---------
• Apakah
Tentukan lingkar lengan atas (LiLA)
menyusui juga di malam hari? Yauntuk anak umur
Tidak 6 bulan atau lebih
- LiLA < 11,5 cm
• Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya Tidak
- LiLA 11,5 cm - 12,5 cm
Jika ya, makanan atau minuman apa
- LiLA ≥ 12,5 cm
• Berapa
Jika BBkali sehari?
menurut PB atau 3TBkali
< -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas < 11,5 cm,
Alat apa yang digunakan
periksa komplikasi medis :untuk memberi minum anak?
• - Apakah ada tanda bahaya umum?
- Apakah
Berapa banyak ada klasifikasi
makanan berat? yang diberikan pada anak?
atau minuman
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya Tidak
- Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI?
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya?
• MEMERIKSA
Selama sakit ANEMIA
ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya Tidak
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak: - Sangat pucat?
Jika ya, bagaimana?
- Agak pucat?

MEMERIKSA STATUS HIV Nasihati kapan kembali segera.

• Apakah ibu pernah diperiksa HI,V? Ya Tidak Kunjungan Ulang : 2 hari.
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif
Jika ibu positif HIV: a. apakah ibu minum ARV? Sudah Belum
a. Apakah ibu minum ARV? Sudah Belum
Jika Sudah : - Apakah ARV sudah diminum minimal 6 bulan? Ya Tidak
- Apakah ibu patuh minum ARV? Ya Tidak
b. Apakah anak pernah tes HIV pada usia 6 minggu atau lebih? Ya Tidak
Jika Ya, apakah dianjurkan untuk diulangi 4 minggu kemudian Ya Tidak
c. Jika anak lebih dari 18 bulan, apakah pernah dilakukan tes HIV? Ya Tidak
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif
• Jika ibu HIV positif & anak tes serologis HIV negatif ATAU tidak diketahui, tanyakan apakah anak
:
- masih mendapatkan ASI pada saat tes? atau
- baru berhenti kurang dari 6 minggu pada saat dilakukan tes? atau
- masih mendapatkan ASI pada saat ini?
Jika Ya, apakah anak sudah mendapatkan ARV profilaksis? Sudah Belum
• Apakah anak ada riwayat pengobatan OAT (Obat Anti Tuberkolosis) dalam 1 tahun terakhir?
Ya Tidak
• Apakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung yang terdiagnosis HIV
atau yang meninggal karena penyebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena
HIV? Ya Tidak
• Lihat apakah ada salah satu klasifikasi berat: Penyakit sangat berat, Pneumonia berat, Diare
Persisten Berat, Penyakit Berat dengan Demam, Gizi Buruk dengan Komplikasi.
• Periksa apakah terdapat bercak putih di mulut.
• Lakukan tes HIV serologis pada ibu dan anak jika hasil tes HIV dari anemnesa
meragukan atau hasilnya tidak dapat dibuktikan, atau belum pernah tes HIV.
1. Batu pneumonia
A. beri amoxsisilin 2 x 10 ml sirup selama 3hari
B. beri pelega tenggorokan dan pereda batuk yang aman
Beri kecap manis atau madu dicampur air jeruk nipis 1:1
Obat yang tidak di anjurkan
- Semua jenis obat batuk yang dijual bebas yang mengandung antropin, codein, dan denvatnya atau alkohol
- obat-obatan dekongestan oral dan nasal
C. apabila batuk > 14 hari, , RUJUK untuk penilaian lebih lanjut
D. Nasihati ibu kembali segera jika anak :
- Tidak bisa minum/menyusu
- Bertambah parah
- timbul demam
E. kunjungan ulang 2 hari

2. Demam bukan malaria

A. obati penyebab lain dari demam,
B. nasihati ibu segera kembali jika anak :
- tidak bisa minum atau menyusu
- bertambah parah
- timbul demam
C. kunjungan ulang 2 hari jika tetap demam
D. jika demam berlanjut lebih dari 7 hari, RUJUK uktuk penilaian lebih lanjut

3. Demam mungkin bukan DBD

A. obati penyebab lain dari demam
B. nasihati ibu segera kembali jika anak :
- tidak bisa minum atau menyusu
- bertambah parah
- timbul demam
- ada tanda-tanda pendarahan
- nyeri ulu hati
- muntah yang terus menerus
- gelisah
- tidak aktif /lemas
- ada penurunan kesadaran
- kejang
C. kunjungan ulang 1 hari

4. Infeksi telinga kronis

A. keringkan telinga dengan bahan penyerap setelah dicuci NaCl 0,9 % atau H₂O₂3 %
- keringkan telinga sekurang-kurangnya 3 kali sehari
- gulung selembar kain penyerap bersih dan lunak atau kertas tissu yang kuat, menjadi sebuah sumbu jangan gunakan lidi
kapas
- masukkan sumbu jika sudah basah
- keluarkan sumbu jika sudah basah
- ganti sumbu dengan yang abru dan ulangi langkah atas sampai telinga anak kering

B. beri tetes telingan antibiotik

- tetskan 3-5 tetes larutan NaCl 0,9 % atau H₂O₂3 % pada telinga yang sakit, lalu keringkan dengan kertas tissu,
lakukan hal ini 3 kali sehari
- sesudah mengeringkan telinga teteskan derivat quinolom 2-3 tetes/kqli dan biarkan selama 10 menit, bersihkan 2x
sehari, pagi dan malam selama 14 hari
- kunjungan ulang 5 hari

Kesimpulan
Nasihati ibu segera kembali, jika anak :
tidak bisa minum atau menyusu
- bertambah parah
- timbul demam
- ada tanda-tanda pendarahan
- nyeri ulu hati
- muntah yang terus menerus
- gelisah
- tidak aktif /lemas
- ada penurunan kesadaran
- kejang
 FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : Alamat :

Nama Anak: An Tuti L/P Nama Ibu
Umur: Tahun 4 Bulan BB: 5,5 kg PB/TB: 69 cm Suhu: 38,0°C
Anak sakit apa? Diare Kunjungan Pertama √ Kunjungan Ulang

PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM

• Tidak bisa minum/menyusu • Letargis atau tidak sadar --
• Memuntahkan semuanya • Ada stridor
• Kejang • Biru ( cyanosis )
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS ? Ya Tidak √

--
• Berapa lama? hari • Hitung napas dalam 1 menit
kali / menit. Napas Cepat ?
• Ada tarikan dinding dada kedalam
• Ada wheezing
• Saturasi oksigen %
diare dehidrasi
APAKAH ANAK DIARE ? Ya √ Tidak
berat
• Berapa lama? 2 hari • Keadaan umum anak :
• Adakah darah dalam tinja? - Letargis atau tidak sadar
disentri
- Gelisah atau rewel
• Mata cekung
• Beri anak minum :
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus, minum dengan lahap
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
Demam bukan Lakukan Tes
APAKAH ANAK DEMAM ? Ya √ Tidak
malaria Malaria, hasil :
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5oC)
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi - Rendah - Non Endemis RDT (+) / (-)
............................
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah endemis sesuai Mikroskopis :
...........................
tempat yang dikunjungi.
• Sudah berapa lama? 2 hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya tanda-tanda demam oleh bakteri
demam terjadi setiap hari? • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini:
• Apakah pernah sakit malaria - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh
atau minum obat malaria? DAN
• Apakah anak sakit campak - Terdapat salah satu tanda berikut:
dalam 3 bulan terakhir? batuk, pilek, mata merah.

• pada semua kasus demam di daerah Endemis Malaria tinggi

• jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah Endemis Malaria rendah
Jika anak sakit campak saat ini
atau dalam 3 bulan terakhir : • Lihat adanya luka di mulut
Jika ya, apakah dalam atau luas ? --
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya kekeruhan di kornea
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan. Demam Imunisasi yang
mungkin bukan
√ √
• Apakah demam mendadak tinggi
dan terus menerus?
√ √
• Periksa tanda-tanda syok :
Ujung ekstremitas teraba dingin DBD diberikan hari ini :
• Apakah ada bintik merah di kulitDAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
atau perdarahan
√ hidung/gusi?
√ • Lihat adanya perdarahan dari hidung/gusi Tidak diberikan
• Apakah anak sering muntah? atau bintik perdarahan di kulit (petekie) karena anak sakit
• Apakah muntah dengan darah • Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda lain
atau seperti kopi? dari DBD, lakukan uji torniket, jika mungkin
• Apakah berak berwarna hitam? Hasil uji torniket: positif negatif
• Apakah nyeri ulu hati atau gelisah?
• Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari DBD Diberikan vit A
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya Tidak √
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai DBD.
hari ini :

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA Ya Tidak √ Tidak ada infeksi Ya Tidak √
• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah telinga
• Adakah rasa penuh di telinga? keluar dari telinga
• Adakah cairan/nanah keluar dari • Raba adanya pembengkakan yang nyeri
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN
telinga? Jika ya, berapa hari? hari di belakang telinga
Luka di kaki krn jatuh

MEMERIKSA STATUS GIZI

• Lihat apakah
LAKUKAN anak tampak
PENILAIAN sangat MAKAN
PEMBERIAN kurus.
• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki/tangan Gizi baik
Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
- BB menurutanak tidak
PB atau TB akan
: < -3dirujuk
SD segera.
• Apakah ibu menyusui
- BB menurutanak ini? TB : -3
PB atau YaSD sampai
Tidak -2 SD
- BB menurut
Jika ya, berapa PB atau TBkali
kali sehari? : ≥ -2 SD ---------
• Apakah
Tentukan lingkar lengan atas (LiLA)
menyusui juga di malam hari? Yauntuk anak umur
Tidak 6 bulan atau lebih
- LiLA < 11,5 cm
• Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya Tidak
- LiLA 11,5 cm - 12,5 cm
Jika ya, makanan atau minuman apa
- LiLA ≥ 12,5 cm
• Berapa
Jika BBkali sehari?
menurut PB atau 3TBkali
< -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas < 11,5 cm,
Alat apa yang digunakan
periksa komplikasi medis :untuk memberi minum anak?
• - Apakah ada tanda bahaya umum?
- Apakah
Berapa banyak ada klasifikasi
makanan berat? yang diberikan pada anak?
atau minuman
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya Tidak
- Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI?
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya?
• MEMERIKSA
Selama sakit ANEMIA
ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya Tidak
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak: - Sangat pucat? Tidak anemia
Jika ya, bagaimana?
- Agak pucat?

MEMERIKSA STATUS HIV Nasihati kapan

--
kembali segera.
• Apakah ibu pernah diperiksa HI,V? Ya Tidak Kunjungan Ulang : hari.
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif
Jika ibu positif HIV: a. apakah ibu minum ARV? Sudah Belum
a. Apakah ibu minum ARV? Sudah Belum
Jika Sudah : - Apakah ARV sudah diminum minimal 6 bulan? Ya Tidak
- Apakah ibu patuh minum ARV? Ya Tidak
b. Apakah anak pernah tes HIV pada usia 6 minggu atau lebih? Ya Tidak
Jika Ya, apakah dianjurkan untuk diulangi 4 minggu kemudian Ya Tidak
c. Jika anak lebih dari 18 bulan, apakah pernah dilakukan tes HIV? Ya Tidak
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif
• Jika ibu HIV positif & anak tes serologis HIV negatif ATAU tidak diketahui, tanyakan apakah anak
:
- masih mendapatkan ASI pada saat tes? atau
- baru berhenti kurang dari 6 minggu pada saat dilakukan tes? atau
- masih mendapatkan ASI pada saat ini?
Jika Ya, apakah anak sudah mendapatkan ARV profilaksis? Sudah Belum
• Apakah anak ada riwayat pengobatan OAT (Obat Anti Tuberkolosis) dalam 1 tahun terakhir?
Ya Tidak
• Apakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung yang terdiagnosis HIV
atau yang meninggal karena penyebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena
HIV? Ya Tidak
• Lihat apakah ada salah satu klasifikasi berat: Penyakit sangat berat, Pneumonia berat, Diare
Persisten Berat, Penyakit Berat dengan Demam, Gizi Buruk dengan Komplikasi.
• Periksa apakah terdapat bercak putih di mulut.
• Lakukan tes HIV serologis pada ibu dan anak jika hasil tes HIV dari anemnesa
meragukan atau hasilnya tidak dapat dibuktikan, atau belum pernah tes HIV.
 FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : Alamat :

Nama Anak: An Budi L/P Nama Ibu
Umur: 1 Tahun Bulan BB: 8 kg PB/TB: 69 cm Suhu: 37°C
Anak sakit apa? Diare sudah 2 minggu dan batuk selama 3 hari Kunjungan Pertama √
Kunjungan Ulang
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM

• Tidak bisa minum/menyusu
• Memuntahkan semuanya
• Kejang
--
• Letargis atau tidak sadar
• Ada stridor
• Biru ( cyanosis )
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS ? Ya √ Tidak

• Berapa lama? 3 hari • Hitung napas dalam 1 menit
Batuk
pneumonia
40 kali / menit. Napas Cepat ?
• Ada tarikan dinding dada kedalam
• Ada wheezing
• Saturasi oksigen %
diare dehidrasi
APAKAH ANAK DIARE ? Ya √ Tidak
berat
• Berapa lama? 14 hari • Keadaan umum anak :
• Adakah darah dalam tinja? - Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
diare persisten
• Mata cekung
berat
• Beri anak minum :
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus, minum dengan lahap
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
Tidak ada Lakukan Tes
APAKAH ANAK DEMAM ? Ya Tidak √
demam Malaria, hasil :
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5oC)
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi - Rendah - Non Endemis RDT (+) / (-)
............................
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah endemis sesuai Mikroskopis :
...........................
tempat yang dikunjungi.
• Sudah berapa lama? hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya tanda-tanda demam oleh bakteri
demam terjadi setiap hari? • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini:
• Apakah pernah sakit malaria - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh
atau minum obat malaria? DAN
• Apakah anak sakit campak - Terdapat salah satu tanda berikut:
dalam 3 bulan terakhir? batuk, pilek, mata merah.

• pada semua kasus demam di daerah Endemis Malaria tinggi

• jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah Endemis Malaria rendah
Jika anak sakit campak saat ini
--
atau dalam 3 bulan terakhir : • Lihat adanya luka di mulut
Jika ya, apakah dalam atau luas ?
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya kekeruhan di kornea
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan. --
Imunisasi yang
√ √
• Apakah demam mendadak tinggi
dan terus menerus?
√ √
• Periksa tanda-tanda syok :
Ujung ekstremitas teraba dingin
√ √ diberikan hari ini :
• Apakah ada bintik merah di kulitDAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
atau perdarahan
√ hidung/gusi? √
• Lihat adanya perdarahan
√ dari hidung/gusi
√
• Apakah anak sering muntah? atau bintik perdarahan di kulit (petekie)
• Apakah muntah dengan darah • Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda lain
√
atau seperti kopi? dari DBD, lakukan uji torniket, jika mungkin
• Apakah berak berwarna hitam? Hasil uji torniket: positif negatif
• Apakah nyeri ulu hati atau gelisah?
• Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari DBD Diberikan vit A
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya √ Tidak
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai DBD.
hari ini :

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA Ya Tidak √ Tidak ada infeksi Ya Tidak √
• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah telinga
• Adakah rasa penuh di telinga? keluar dari telinga
• Adakah cairan/nanah keluar dari • Raba adanya pembengkakan yang nyeri
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN
telinga? Jika ya, berapa hari? hari di belakang telinga
Luka di kaki krn jatuh

MEMERIKSA STATUS GIZI

• Lihat apakah
LAKUKAN anak tampak
PENILAIAN sangat MAKAN
PEMBERIAN kurus. Gizi baik
• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki/tangan Anak usia 12
Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB) bulan belum
- BB menurutanakPB atautidak
TB akan
: < -3dirujuk
SD segera. diberikan
• Apakah ibu - BBmenyusui
menurutanak ini? TB : -3
PB atau YaSD√ sampai
Tidak -2 SD makanan padat/
- BB menurut
Jika ya, berapa PB atau
kali sehari? 6 TBkali
: ≥ -2 SD ---√------ atau belum
• Apakah
Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) untuk anak umur 6 bulan atau lebih mendapatkan
menyusui juga di malam hari? Ya Tidak
- LiLA < 11,5 cm pedamping asi
• Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya √ Tidak
- LiLA 11,5 cm - 12,5 cm
Jika ya, makanan atau minuman apa susu formula Anak usia 12
- LiLA ≥ 12,5 cm
• Berapa
Jika BBkali sehari?
menurut PB atau 3TBkali
< -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas < 11,5 cm, bulan hanya
Alat apa yang digunakan
periksa komplikasi medis :untuk memberi minum anak? mendapatkan asi
• - Apakah ada tanda bahaya umum? dan susu formula
- Apakah ada klasifikasi berat? yang diberikan pada anak? saja
Berapa banyak makanan atau minuman
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya Tidak Anak usia lebih 6
- Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI?
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya? bulan
Tidak diberikan
ada
• MEMERIKSA
Selama sakit ANEMIA
ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya Tidak susu formula
anemia
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak: - Sangat pucat? dengan botol
Jika ya, bagaimana?
- Agak pucat?

MEMERIKSA STATUS HIV Nasihati kapan kembali segera.

--
• Apakah ibu pernah diperiksa HI,V? Ya Tidak Kunjungan Ulang : rujuk
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif segera hari.
Jika ibu positif HIV: a. apakah ibu minum ARV? Sudah Belum
a. Apakah ibu minum ARV? Sudah Belum
Jika Sudah : - Apakah ARV sudah diminum minimal 6 bulan? Ya Tidak
- Apakah ibu patuh minum ARV? Ya Tidak
b. Apakah anak pernah tes HIV pada usia 6 minggu atau lebih? Ya Tidak
Jika Ya, apakah dianjurkan untuk diulangi 4 minggu kemudian Ya Tidak
c. Jika anak lebih dari 18 bulan, apakah pernah dilakukan tes HIV? Ya Tidak
Jika Ya, apakah hasilnya Positif Negatif
• Jika ibu HIV positif & anak tes serologis HIV negatif ATAU tidak diketahui, tanyakan apakah anak
:
- masih mendapatkan ASI pada saat tes? atau
- baru berhenti kurang dari 6 minggu pada saat dilakukan tes? atau
- masih mendapatkan ASI pada saat ini?
Jika Ya, apakah anak sudah mendapatkan ARV profilaksis? Sudah Belum
• Apakah anak ada riwayat pengobatan OAT (Obat Anti Tuberkolosis) dalam 1 tahun terakhir?
Ya Tidak
• Apakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung yang terdiagnosis HIV
atau yang meninggal karena penyebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena
HIV? Ya Tidak
• Lihat apakah ada salah satu klasifikasi berat: Penyakit sangat berat, Pneumonia berat, Diare
Persisten Berat, Penyakit Berat dengan Demam, Gizi Buruk dengan Komplikasi.
• Periksa apakah terdapat bercak putih di mulut.
• Lakukan tes HIV serologis pada ibu dan anak jika hasil tes HIV dari anemnesa
meragukan atau hasilnya tidak dapat dibuktikan, atau belum pernah tes HIV.
 1. Batuk pneumonia
A. beri dosis pertama amoxsisilin 7,5 ml sirup di klinik

2. DIARE DEHIDRASI BERAT

A. rujuk segera
berikan oralit selama perjalan dan rujuk segera
3. DIARE PERSISTEN BERAT
- atasi dehidrasi sebelum dirujuk, kecuali ada kalrifikasi berat lain
- rujuk

5. ANEMIA BERAT
- anjurkan ibu terus memberikan ASI
- RUJUK SEGERA