Lampiran V

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : KEDUNGSARI

KECAMATAN : GEBOG
KABUPATEN/KOTA : KUDUS

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor :474 2/ / /3507.09/2021

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. .Nama : ACHMAD NOOR SAHID
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3319082707960003
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : KUDUS, 27-07-1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
8. Alamat : KEDUNGSARI RT02/ RW 09
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristeri ke ………. : JEJAKA
b. Perempuan :Perawan, janda : …………………………………………………………….
10. Nama isteri / suami terdahulu : …………………………………………………………….
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : PITOYO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3319082404650001
Tempat dan tanggal lahir : KUDUS, 24-04-1965
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : KEDUNGSARI RT02/ RW 09
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : SULIPAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3319086807700001
Tempat dan tanggal lahir : KUDUS, 28-07-1970
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KEDUNGSARI RT02/ RW 09
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Gebog, …………………………..

Camat Gebog Kepala Desa/Lurah Kedungsari

Bambang Gunadi, MM SUKOYO

Lampiran VI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan 05 November 2021

Kepada Yth.,
KepalaKBRI / KJRI / KUA Kecamatan Gebog
di Gebog

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
kami calon suami : ACHMAD NOOR SAHID dengan calon isteri : ERNA INDRIYANTI Pada hari
……………tanggal 01 Maret 2022 jam : 09.00 WIB bertempat di: Karang Nongko RT 03/ RW 04
dengan mas kawin berupa………………………………………………………………………….
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi Akte Kelahiran
5. Foto kopi Kartu Keluarga
6. Paspoto ukuran 2x3=3 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………
10. …………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

………………………………*) ACHMAD NOOR SAHID

 Lampiran VIII
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N4
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : ACHMAD NOOR SAHID
2. Bin : PITOYO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3319082707960003
4. Tempat dan tanggal lahir : KUDUS, 27-07-1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
8. Alamat : KEDUNG SARI RT 02/ RW09

B. Calon isteri :
1. Nama lengkap dan alias : ERNA INDRIYANTI
2. Binti : SUROSO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3320125502010002
4. Tempat dan tanggal lahir : JEPARA, 15-02-2001
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : KARANG NONGKO RT 03/ RW04

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Gebog, 05 November 2021

Calon Suami Calon Isteri

ACHMAD NOOR SAHID *) ERNA INDRIYANTI*)

*)
Nama terang
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinanatau Rujuk
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N4

SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.

……….,………………..20…..
Ayah Ibu

………………………………*) ………………………………*)

*)
Nama terang
Lampiran 5
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun
2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TRUCUK
KABUPATEN KLATEN

Nomor : ………………………………. Mandong, ………………..20....

Lampiran : ……………………………….
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk*)

KepadaYth.
Calon Pengantin / Wali
………………………………….
di ……………………………….

Dengan hormat, setelah di lakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk
Saudara ……………………. Dengan Saudari ………………………., di beritahukan sebagai
berikut:
Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan …………………...............
Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Demikian agar dapat dimaklumi.

Wassalam,
Kepala / Penghulu

…………………………..*)

*)
Nama terang
Lampiran VI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : MANDONG

KECAMATAN : TRUCUK
KABUPATEN : KLATEN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Nomor : …………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin/Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………………………….
Di : ……………………………………………………….
*)
Yang bersangkutan adalah suami / isteri dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin/Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

………..,………………..20….
KepalaDesa/Lurah

SARWONO,S.Pd

*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang
Lampiran VII
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun
2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan
FORMULIR PerkawinanatauPERKAWINAN
REKOMENDASI Rujuk
Model N7

KANTOR
AGA
KECAM
TRU
KABU
KLA

Nomor
:
………
………
………
………
.
………
.,
………
………
..20.....
Lampir
an : 1
(satube
rkas)
Perihal
:
Rekomend
asiPerkaw
inan

KepadaYt
h.,
Kepala
KBRI/KJ
RI/KUA
Kecamata
n
…………
………
di
…………
…………
….

Berdasar
kan
Peraturan
Menteri
Agama
Nomor19
Tahun
Lampiran VII
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun
2018
2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah dating kekantor kami seorang
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinanatau Rujuk
laki-laki / perempuan :
Nama :
……………………………………………………….
Bin / Binti :
………………………………………………………. Nomor Induk
Kependudukan :
………………………………………………………. Tempat dan
tanggal lahir :
………………………………………………………. JenisKelamin
: ………………………………………………………. Agama
: ……………………………………………………….
Kewarganegaraan :
………………………………………………………. Pekerjaan
: ………………………………………………………. Alamat
: ……………………………………………………….
NomorPaspor :
………………………………………………………. Status
Perkawinan :
……………………………………………………….

Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan

seorang laki-laki / perempuan : Nama
: ………………………………………………………. Bin / Binti
: ………………………………………………………. Nomor
Induk Kependudukan :
………………………………………………………. Tempat dan
tanggal lahir :
………………………………………………………. Jenis
Kelamin :
………………………………………………………. Agama
: ……………………………………………………….
Kewarganegaraan :
………………………………………………………. Pekerjaan
: ………………………………………………………. Alamat
: ………………………………………………………. Nomor
Paspor :
………………………………………………………. Status
Perkawinan :
……………………………………………………….

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19

Tahun 2018 kami lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran
kehendak perkawinan.

Kepala
/Pengh
ulu,

…………………
*)
N ………*)
am
a
tera
ng