Format Pengkajian Dan Askep - 1
Format Pengkajian Dan Askep - 1
A. PENGKAJIAN
A. Identitaskasus
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Status Kawin :
7. Suku :
8. Pekerjaan :
9. Tgl/ Jam Masuk :
10. Tgl/ Jam Pengkajian :
11. Ruang Rawat :
12. No. Rekam Medik :
13. Sumber Informasi :
14. Diagnosa Medis :
d. Suasana hati :
2. Hubungan komunikasi :
3. Pertahanan koping
a. Pengambil keputusan :
E. Pengkajian fisik
Keadaan umum/ kesadaran :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/menit
Pernapasan : x/menit
Suhu : OC
Pengkajian (Inspeksi-Palpasi-Perkusi-Auskultasi);
1. Kepala :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Mulut :
5. Paru-paru :
6. Jantung :
7. Abdomen :
8. Genetalia :
9. Fungsi Persarafan
a. Fungsi Cerebral :
b. Fungsi Cerebellum :
c. Fungsi Saraf Kranial :
d. Fungsi Refleks :
e. Fungsi Sensorik :
f. Fungsi Motorik :
g. Rangsang Meningen :
10. Fungsi Muskoleskeleta l:
a. Kekuatan otot
b. Tonus otot
G. Kebutuhan nutrisi
1. Kebiasaan :
K. Hygiene
Kebiasaan :
o Mandi …………..
o Sikat gigi ………….
o Cuci …………….
Perubahan selama sakit :
L. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium.
2. Photo Rontgen
Tanggal :
Kesan :
K. Genogram(Tiga Generasi)
Format Analisa Data
Nama Pasien :
No RM :
Tgl Masuk RS :
No NOC NIC
Dx
Format Implementasi dan Catatan Perkembangan
Nama Pasien :
No RM :
Tgl Masuk RS :