FORMAT A2 : Lampiran Usulan Data BPMU SMK/SMA/MA

Kode Akses Dinas Pend.Kab/Kota isilah dengan kode akses Dinas Pendidikan Kab./Kota yang dikirim oleh Bid. Dikmenti
Nama Dinas Pend. Kab./Kota isilah nama Dinas Pendidikan Kab./Kota
Alamat Dinas Pend. Kab/kota isilah nama serta nomor jalan Dinas Pendidikan Kab,/Kota
No. Telepon Dinas Pend. Kab/kota isilah Nomor Telepon lengkap dengan kode wilayah Dinas Pendidikan Kab,/Kota
No. Fax Dinas Pend. Kab./Kota isilah Nomor Fax Dinas Pendidikan Kab./Kota
Alamat Email Dinas Pend. Kab/Kota isilah alamat email Dinas Pendidikan Kab,/Kota
Kode Pos isilah kode POS Dinas Pendidikan Kab./Kota

STATUS JURUSAN/ NAMA KEPALA NIP KEPALA SK PENGANGKATAN KEPSEK (OLEH,

No. KAB./KOTA ID DATA POKOK NPSN NAMA SEKOLAH AREDITASI
N/S KEAHLIAN SEKOLAH SEKOLAH NOMOR DAN TANGGAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

DILARANG MERUBAH FORMAT FILE INI, KECUALI MENYISIPKAN BARIS UNTUK KEPENTING

Jumlah untuk SMK Negeri di

-> sisipkan baris disini untuk menambah data

EOF BATAS AKHIR ISIAN, TAMBAHKAN BARIS SEBELUM BARIS INI, FILE INI TIDAK PERLU DI CETAK, KIRIM LEWAT EMAIL JIKA TELAH DIISI DATA LENGKAP DAN BENAR, KE
BATAS AKHIR ISIAN ADALAH SESUAI DENGAN FORMAT 1B PER KAB KOTA DARI DATA POKOK , TAMBAHKAN BARIS SEBELUM BARIS INI, FILE INI TIDAK PERLU DI CET
BAGI SEKOLAH YANG BELUM MEMPUNYAI ID DATA POKOK DAN NPSN AKAN DIPERTIMBANGKAN UNTUK MENDAPATKAN BPMU SETELAH MEMILIKI ID DATA POKOK DA
DATA SEKOLAH TAMBAHAN HARUS DISISIPKAN SETELAH DATA SEKOLAH YANG TELAH TERDATA PADA FORMAT 1B PER KABKOTA SESUAI DATA POKOK SEKOLAH, S
 Formulir BPMU-K10
Diisi Tim BPMU Kab/Kota
Dikirm ke Tim BPMU Provinsi

NO IJIN OPERASIONAL TANGGAL IJIN NO SK TAHUN PENANDA TANGAN/TTD SK

TGL SK PENDIRIAN ALAMAT RT RW DESA KODE POS KECAMATAN TELP FAX HP
SEKOLAH OPERASIONAL PENDIRIAN BERDIRI PENDIRIAN

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

IPKAN BARIS UNTUK KEPENTINGAN MENAMBAH ISIAN DATA, DENGAN BATAS SEBELUM TANDA " EOF"

Kab. Bandung

- - -

SI DATA LENGKAP DAN BENAR, KE ALAMAT BPMUdikmenjabar13@yahoo.co.id

RIS INI, FILE INI TIDAK PERLU DI CETAK, KIRIM LEWAT EMAIL JIKA TELAH DIISI DATA LENGKAP
TELAH MEMILIKI ID DATA POKOK DAN NPSN.
A SESUAI DATA POKOK SEKOLAH, SEBELUM BARIS JUMLAH TOTAL SISWA PER KABKOTA.
 JUMLAH JUMLAH ROMBEL SEMESTER
JUMLAH GURU JUMLAH SISWA SEMESTER 1 Semester 1 JUMLAH SISWA SEMESTER 2 Semester 2
PEGAWAI 1
e-mail
Unit Cost Jumlah Unit Cost
PNS NON PNS PNS NON PNS X XI XII XIII Jumlah X XI XII XIII Jumlah Jml Siswa X XI XII XIII Jumlah Jml Siswa
(Rp) BPMU (Rp) (Rp)
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

- - - - - - - - - - - - -
-
-
-
- -

............. , ............................ 2015

Kepala Dinas Pendidikan/Kemenag Kab./kota *)
....................................................................
 Semester 2 BANK
Jumlah Dana
Jumlah BPMU (Rp) Nama Bank Nomor Kantor
Atas Nama
BPMU (Rp) (bjb) Rekening Cabang/KCP
52 53 54 55 56 57

- -

didikan/Kemenag Kab./kota *)
......................................
 Formulir BPMU-A2c
Diisi oleh Sekolah pada aplikasi data
online WEB : bosdikmenjabar.net

DATA SEKOLAH
CALON PENERIMA BPMU PROVINSI JAWA BARAT
JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH

A. PROFILE SEKOLAH
A.1 NPSN : (Nomor Pokok Sekolah Nasional)
A.2 NSS : (Nomor Statistik Sekolah)
A.3 ID SEKOLAH : (Sesuai kode peserta UN)
A.4 NAMA SEKOLAH : (nama harus konsisten di semua data)
A.5 TAHUN DIBUKA : (sesuai SK Pendirian)
A.6 TAHUN AKHIR RENOVASI :
A.7 ALAMAT : (kampung/jalan/RT/RW)
A.8 DESA/KELURAHAN :
A.9 KECAMATAN :
A.10 KABUPATEN :
A.11 PROVINSI :
A.12 KODE POS :
A.13 ALAMAT EMAIL :
A.14 WEB :
A.15 STATUS SEKOLAH : (Negeri/Swasta)
A.16 JENIS SEKOLAH : (SMK/SMA/MA)
A.17 JARAK SEKOLAH SEJENIS : (km)
A.18 WAKTU PENYELENGARAAN : (pagi/siang/sore)
A.19 SERTIFIKASI ISO : (diisi lembaga penjamin standar)
A.20 KLASIFIKASI GEOGRAFIS :
A.21 LATITUDE :
A.22 LONGITUDE :

B. DOKUMEN DAN PERIJINAN :.

B.1 NO. SK PENDIRIAN :
B.2 TGL. SK PENDIRIAN :
B.3 NO.SK AKHIR SEKOLAH :
B.4 TGL. SK AKHIR SEKOLAH :
B.5 HASIL AKREDITASI TERTINGGI :
B.6 NO. SK AKREDITASI :
B.7 TGL. SK AKREDITASI :

C. KEPALA SEKOLAH, GURU & PEGAWAI

C.1 NAMA KEPALA SEKOLAH :
C.2 NIP :
C.3 NO. HP :
C.4 NO. SK IJIN MEMIMPIN :
C.5 TANGGAL SK IJIN MEMIMPIN :
C.6 NO. KTP :
C.7 ALAMAT :

D. PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

D.1 JUMLAH PENDIDIK/GURU :
D.2 JUMLAH PENDIDIK PNS :
D.3 JUMLAH PENDIDIK HONORER :
D.4 JUMLAH JAM MENGAJAR HONORER :
D.5 JUMLAH TENAGA KEPENDIDIKAN :
D.6 JUMLAH TENDIK PNS :
D.7 JUMLAH TENDIK HONORER :

E. SISWA & ROMBEL

E.1 JUMLAH SISWA KELAS X : ....................................... Siswa
E.2 JUMLAH SISWA KELAS XI : ....................................... Siswa
E.3 JUMLAH SISWA KELAS XII : ....................................... Siswa
E.4 JUMLAH SISWA KELAS XIII : ....................................... Siswa
E.5 JUMLAH SISWA :
E.6 JUMLAH ROMBEL KELAS X :
E.7 JUMLAH ROMBEL KELAS XI :
E.8 JUMLAH ROMBEL KELAS XII :
E.9 JUMLAH ROMBEL KELAS XIII :
E.10 JUMLAH ROMBEL :
E.11 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 1 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.12 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 2 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.13 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 3 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.14 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 4 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.15 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 5 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.16 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 6 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.17 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 7 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.18 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 8 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.19 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 9 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.20 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 10 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.21 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 11 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.22 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 12 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.23 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 13 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.24 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 14 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.25 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 15 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.26 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 16 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.27 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 17 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.28 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 18 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.29 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 19 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.30 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 20 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
E.31 JURUSAN/KOMPETENSI KEAHLIAN 21 : .............................................. (nama kompetensi keahlian) ....... Siswa
F. SARANA PRASARANA
F.1 JUMLAH RUANG KELAS : ................................. Ruang
F.2 JUMLAH LAB : ................................. Ruang
F.3 JUMLAH PERPUSTAKAAN : ................................. Ruang
F.4 JUMLAH RUANG LAYANAN : ................................. Ruang
F.5 RUANG LAINNYA : ................................. Ruang
F.6 AKSES INTERNET : (Ya atau Belum)
F.7 PROVIDER INTERNET : (nama Provider)
F.8 LUAS LAHAN SEKOLAH : (m2)
F.9 HAK LAHAN : (hak milik/sewa/dll)
F.10 LUAS BANGUNAN SEKOLAH : (m2)
F.11 SUMBER LISTRIK : (PLN/Genset/Generator)
F.12 DAYA LISTRIK : (KVA)
F.13 VOLTASE LISTRIK : (Volt)

G. KONTAK
G.1 TELPON :
G.2 NO. FAX :
G.3 EMAIL :
G.4 WEBSITE :

H. REKENING BANK
H.1 NAMA BANK : (sesuai buku bank yg digunakan)
H.2 NOMOR REKENING : (sesuai buku bank yg digunakan)
H.3 CABANG/KCP : (sesuai buku bank yg digunakan)
H.4 NAMA/PEMILIK REKENING : (sesuai buku bank yg digunakan)

......................., ............ 2015

Kepala Sekolah,

_______________________________
NIP.
Keterangan :
1 Data diisi oleh masing-masing sekolah secara onlina pada WEB : bosdikmenjabar.net (harus registrasi)
2 Nama sekolah dalam semua dokumen harus konsisten
3 Alamat diisi lengkap dan konsisten dalam semua dokumen sesuai Surat Keterangan Domisili
4 Data Rekening Bank sesuai dengan buku rekening yang digunakan sekolah (bjb)
5 Batas upload data paling lambat tanggal 4 September
6 Lampirkan : Copy KTP, Copy Rekening Bank, Copy Keterangan Domisili, Kop Surat (soft file format JPG)
7
 Formulir BPMU-K1

Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BPMU Kab/Kota

REKAPITULASI RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)

TAHUN PELAJARAN ....
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
PENERIMAAN PENGELUARAN
No. Urut No. Kode Uraian Jumlah No. Urut No. Kode Uraian Jumlah
I 1 SISA TAHUN LALU 1 PROGRAM SEKOLAH
1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan
II 2 PENDAPATAN RUTIN 1.2 Pengembangan Standar Isi
2.1 Gaji PNS 1.3 Pengembangan Standar Proses
2.2 Gaji Pegawai Tidak Tetap 1.4 Pengembangan Standar pendidik dan tenaga kependidikan
2.3 Belanja Barang dan Jasa 1.5 Pengembangan Standar sarana dan PRASARANA
2.4 Belanja Pemeliharaan 1.6 Pengembangan Standar pengelolaan
2.5 Belanja Lain-lain 1.7 Pengembangan Standar pembiayaan
1.8 Pengembangan dan implementasi sistem penilaian
III 3 BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL (BPMU)
3.1 BPMU pusat 2 BELANJA LAINNYA
3.2 BPMU Provinsi 2.1 Belanja ….
3.2 BPMU Kabupaten/Kota 2.2 Belanja ….
2.3 Belanja ….
IV 4 BANTUAN
4.1 Dana Dekonsentrasi
4.2 Dana Tugas Pembantuan
4.3 Dana Alokasi Khusus
4.4 Lain-lain (bantuan luar negeri/hibah)*

V 5 SUMBER PENDAPATAN LAINNYA

JUMLAH PENERIMAAN JUMLAH PENGELUARAN

Mengetahui : Menyetujui :
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah, Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan

……………………………………… …………………………………………………………………………
NIP. NIP.
 Formulir BPMU-K2
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim
Manajemen BPMU Kab/Kota
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SETIAP KEGIATAN
TAHUN PELAJARAN : ...............
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Rencana Anggaran per Sumber Dana
No. BPMU/BOS Sumber
Uraian Kegiatan Jumlah (Rp) Bantuan
Kode Rutin Pendapatan
Pusat Provinsi Kab/Kota Lain
Lainnya

I Penerimaan

II Penggunaan Dana :
Program Sekolah
1 Pengembangan Kompetensi Lulusan
1.1 Penyusunan Kompetensi Ketuntasan Minimal
1.2 Penyusunan Kriteria Kenaikan Kelas
1.3 Pelaksanaan Uji Coba UASBN/UN
1.4 dst....
2 Pengembangan Standar Isi
2.1 Penyusunan pembagian tugas guru dan jadwal
pelajaran
2.2 Penyusunan program tahunan
2.3 Penyusunan program semester
2.4 Penyusunan RPP, Bahan ajar, dll
2.5 dst. ...
3
3.1 Kegiatan pengelolaan proses pembelajaran :

3.1.1 Pengadaan sarana penunjang (ATK)

3.1.2 Pembelian buku teks pelajaran
3.1.3 dst. ...
3.2 Penyelenggaraan Praktik Kerja Industri
 Rencana Anggaran per Sumber Dana
No. BPMU/BOS Sumber
Uraian Kegiatan Jumlah (Rp) Bantuan
Kode Rutin Pendapatan
Pusat Provinsi Kab/Kota Lain
Lainnya
3.2.1 Bahan praktik
3.2.2 Laporan praktik kerja
3.2.3 Penilaian
3.3 Kegiatan Penerimaan Siswa Baru
3.3.1 Formulir Pendaftaran (fotocopy, konsumsi panitia, dll)

3.4 Penyelenggaraan kegiatan pembinaan

siswa/ekstrajkurikuler
3.4.1 Kegiatan Pramuka
3.4.2 Kegiatan PMR
3.4.3 Kegiatan Olimpiade Sains
3.4.4 Kegiatan Kesenian
3.4.5 Kegiatan Olah Raga
3.4.6 Kegiatan LKS
3.4.7 Kegiatan Pembinaan Pendidikan Karakter

3.4.8 Kegiatan Pembinaan Pendidikan kebangsaan

3.4.9 Kegiatan Pembinaan Kewirausahaan
3.4.10 Kegiatan Pembinaan penaggulangan HIV/Narkoba
3.4.11 Kegiatan pembinaan penanggulangan kenakalan
remaja/kriminalitas
3.4.12 dst. ...

4 Pengembangan Pendidik dan Tenaga Kependidikan

4.1 Pengembangan Profesi Guru

4.2 Peningkatan kompetensi Kepala Sekolah
4.3 Pembinaan tenaga ketatausahaan
4.4 Pembinaan tenaga perpustakaan
4.5 Pembinaan Teknisi bengkel praktik
4.6 dst.

5 Pengembangan Sarana Prasarana

 Rencana Anggaran per Sumber Dana
No. BPMU/BOS Sumber
Uraian Kegiatan Jumlah (Rp) Bantuan
Kode Rutin Pendapatan
Pusat Provinsi Kab/Kota Lain
Lainnya
5.1 Pembelian peralatan pendidikan
5.1.1 Pembelian peralatan praktikum IPA
5.1.2 Pembelian peralatan praktikum IPS
5.1.3 Pembelian peralatan praktikum Bahasa
5.1.4 Pembelian peralatan komputer
5.1.5 Pembelian peralatan ringan (handtools)
5.1.6 Pembelian peralatan kesenian/olah raga
5.2 Pembelaian bahan habis pakai
5.2.1 Pembelian bahan praktikum IPA
5.2.2 Pembelian bahan praktikum IPS
5.2.3 Pembelian bahan praktikum Bahasa
5.2.4 Pembelian bahan praktikum komputer
5.2.5 Pembelian bahan praktik kejuruan
5.2.6 Pembelian bahan kesenian/olah raga
5.2.7 Pembelian tinta/toner
5.3 Pemeliharaan dan Perbaikan Ringan sarana
prasarana sekolah
5.3.1 Pengecatan, perbaikan atap bocor
5.3.2 Perbaikan pintu dan jendela
5.3.3 Perbaikan meubelair
5.3.4 Perbaikan lantai
5.3.5 Perbaikan kamar mandi
5.3.6 Perbaikan papan tulis
5.3.7 Perawatan fasilitas sekolah lainnya.

6 Pengembangan Standar Pengelolaan

6.1 Penyusunan Visi Misi
6.2 Penyusunan Profil Sekolah
6.3 Penyusunan program ketatausahaan
6.4 Pengadaan sarana pendukung perkantoran
6.5 Pengembangan sistem infromasi manajemen

7 Pengembangan Standar pembiayaan

 Rencana Anggaran per Sumber Dana
No. BPMU/BOS Sumber
Uraian Kegiatan Jumlah (Rp) Bantuan
Kode Rutin Pendapatan
Pusat Provinsi Kab/Kota Lain
Lainnya
7.1 Langganan daya dan jasa lainnya
7.1.1 Listrik
7.1.2 Telepon
7.1.3 Air
7.1.4 Internet
7.1.5 Jasa lainnya
7.2 Kegiatan rumah tangga sekolah
7.2.1 Konsumsi rapat guru/pegawai
7.2.2 Konsumsi tamu
7.2.3 dst. ...
7.3 Pembayaran Honor Pendidik dan tenaga
Kependidikan
7.3.1 Honorarium Bulanan Guru Honorer
7.3.2 Honorarium Bulanan Tenaga Kependidikan Honorer

8. Pengembangan dan implementasi sistem penilaian

8.1 Penggandaan soal dan penyediaan lembar jawaban
8.1.1 Ulangan harian
8.1.2 ulangan umum
8.1.3 Ujian sekolah
8.1.4 dst. ...

8.2 Penyelenggaraan kegiatan Uji Kompetensi

8.2.1 Bahan ujian kompetensi
8.2.2 Pemindaian & Scorring
8.2.3 Sertifikasi kompetensi
8.2.4 dst. ...

9 Penyusunan dan Pelaporan

9.1 Konsumsi penyusunan laporan
9.2 Fotocopy dan penggandaan laporan
 Rencana Anggaran per Sumber Dana
No. BPMU/BOS Sumber
Uraian Kegiatan Jumlah (Rp) Bantuan
Kode Rutin Pendapatan
Pusat Provinsi Kab/Kota Lain
Lainnya
Sub Total Pengunaan Dana (II)

III Penggunaan Dana lainnya

1 Belanja ....
2 Belanja ....
3 Belanja ....
Sub Total Pengunaan Dana

Total Penggunaan Dana (II+III)

Sisa Dana (I-II-III)

Mengetahui : Menyetujui : ......................., ..............................

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah, Ketua Pengelola, Bendahara,

……………………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………………

NIP. NIP. NIP.
 Formulir BPMU-K2-a
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BPMU
Kab/Kota

DAFTAR SISWA

Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Alamat :
Kelahiran
No. Nama Siswa NIS L/P Tingkat Keterangan
Tempat Tanggal

..............., ............... 20....

Kepala Sekolah,

………………………………………
NIP.
 Formulir BPMU-K2b
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke
Tim Manajemen BPMU Kab/Kota
REKAPITULASI RENCANA PENGGUNAAN DANA BPMU PROVINSI
TAHUN PELAJARAN : ...............
Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Jumlah Siswa :
Jumlah Dana BPMU Diterima :
No. Jumlah (Rp)
Belanja/Anggaran Volume/Uraian Keterangan
Kode Penerimaan Pengeluaran Saldo
I Penerimaan ... Siswa x Rp ....
II Pengeluaran
A Belanja Personalia
1 Tenaga Pendidik Honorer
a Honor mengajar ... Bulan x Rp ...
b Honor pembinaan ekstrakurikuler ... Bulan x Rp ...
c Honor Wali Kelas, Ketua Jurusan/Ketua Program Studi dan Kepala Lab ... Bulan x Rp ...
d Honor penyusunan naskah soal ujian semester/sekolah;
e Honor Pengawasan Ujian Sekolah;
f Honor Pemeriksaan Hasil Ujian Sekolah
g Honor Panitia Kegiatan Penerimaan Siwa Baru,
h Honor Panitia/Penyelenggaraan Ulangan/Ujian,
i Honor Penyusunan RPP dan Bahan Ajar.
2 Tenaga Kependidikan Honorer ... Bulan x Rp ...
B Belanja Non Personalia
1 Pelaporan, dan operasional non Personalia

Jumlah (Rp)

Mengetahui : Menyetujui : ......................., ..................

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah, Bendahara,

…………………………… …………………………… …………………………

NIP. NIP.
 Formulir BPMU-K3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
BUKU KAS UMUM
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi : Pengelu
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan (Rp) aran Saldo (Rp)
(Rp)

Jumlah

Menyetujui : ................., ........................................

Kepala Sekolah, Bendahara,

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
 Formulir BPMU-K4
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
BUKU PEMBANTU KAS
Bulan : ...................
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi : Pengelu
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan (Rp) aran Saldo (Rp)
(Rp)

Jumlah

Menyetujui : ................., ........................................

Kepala Sekolah, Bendahara,

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
 Formulir BPMU-K5
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
BUKU PEMBANTU BANK
Bulan : ...................
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi : Pengelu
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan (Rp) aran Saldo (Rp)
(Rp)

Jumlah

Menyetujui : ................., ........................................

Kepala Sekolah, Bendahara,

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
 Formulir BPMU-K6
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
BUKU PEMBANTU PAJAK
Bulan : ...................
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Penerimaan (Rp)
Pengeluaran
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Saldo (Rp)
PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23 (Rp)

Jumlah

Menyetujui : ................., ........................................

Kepala Sekolah, Bendahara,

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
 Formulir BPMU-K7
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen
BPMU Kab/Kota
REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
PERIODE BULAN : .....s/d/. .....
TAHUN PELAJARAN : ...............
Nama Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Penggunaan Dana per Sumber Dana
No. Sumber
Uraian Kegiatan Jumlah (Rp) BOS/BPMU
Kode Rutin Bantuan Lain Pendapatan
Pusat Provinsi Kab/Kota Lainnya
5.3 Pemeliharaan dan Perbaikan Ringan sarana
prasarana sekolah
5,3,1 Pengecatan, perbaikan atap bocor
5,3,2 Perbaikan pintu dan jendela
5,3,3 Perbaikan meubelair
5,3,4 Perbaikan lantai
5,3,5 Perbaikan kamar mandi
5,3,6 Perbaikan papan tulis
5,3,7 Perawatan fasilitas sekolah lainnya.

6 Pengembangan Standar Pengelolaan

6.1 Penyusunan Visi Misi
6.2 Penyusunan Profil Sekolah
6.3 Penyusunan program ketatausahaan
6.4 Pengadaan sarana pendukung perkantoran
6.5 Pengembangan sistem infromasi manajemen

7 Pengembangan Standar pembiayaan

7.1 Langganan daya dan jasa lainnya
7,1,1 Listrik
7,1,2 Telepon
7,1,3 Air
7,1,4 Internet
 Penggunaan Dana per Sumber Dana
No. Sumber
Uraian Kegiatan Jumlah (Rp) BOS/BPMU
Kode Rutin Bantuan Lain Pendapatan
Pusat Provinsi Kab/Kota Lainnya
7,1,5 Jasa lainnya
7.2 Kegiatan rumah tangga sekolah
7,2,1 Konsumsi rapat guru/pegawai
7,2,2 Konsumsi tamu
7,2,3 dst. ...
7.3 Pembayaran Honor Pendidik dan tenaga
Kependidikan
7,3,1 Honorarium Bulanan Guru Honorer
7,3,2 Honorarium Bulanan Tenaga Kependidikan Honorer

8. Pengembangan dan implementasi sistem penilaian

8.1 Penggandaan soal dan penyediaan lembar jawaban
8,1,1 Ulangan harian
8,1,2 ulangan umum
8,1,3 Ujian sekolah
8,1,4 dst. ...

8.2 Penyelenggaraan kegiatan Uji Kompetensi

8,2,1 Bahan ujian kompetensi
8,2,2 Pemindaian & Scorring
8,2,3 Sertifikasi kompetensi
8,2,4 dst. ...

9 Penyusunan dan Pelaporan

9.1 Konsumsi penyusunan laporan
9.2 Fotocopy dan penggandaan laporan

Sub Total Pengunaan Dana (II)

III Penggunaan Dana lainnya

1 Belanja ....
2 Belanja ....
 Penggunaan Dana per Sumber Dana
No. Sumber
Uraian Kegiatan Jumlah (Rp) BOS/BPMU
Kode Rutin Bantuan Lain Pendapatan
Pusat Provinsi Kab/Kota Lainnya
3 Belanja ....
Sub Total Pengunaan Dana

Total Penggunaan Dana (II+III)

Sisa Dana (I-II-III)

Mengetahui : Menyetujui : ......................., ..............................

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah, Ketua Pengelola, Bendahara,

……………………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………………

NIP. NIP. NIP.
 Formulir BPMU-K8
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke
Tim Manajemen BPMU Kab/Kota

REALISASI PENGGUNAAN DANA BPMU MENURUT PERUNTUKAN

PERIODE BULAN : .....s/d/. .....
TAHUN PELAJARAN : ...............
Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Jumlah Siswa :
Jumlah Dana BPMU Diterima :
No. Jumlah (Rp)
Belanja/Anggaran Keterangan
Kode Penerimaan Pengeluaran Saldo
I Penerimaan
II Pengeluaran
A Belanja Personalia
1 Tenaga Pendidik Honorer
a Honor mengajar
b Honor pembinaan ekstrakurikuler
c Honor Wali Kelas, Ketua Jurusan/Ketua Program Studi dan Kepala Lab
d Honor penyusunan naskah soal ujian semester/sekolah;
e Honor Pengawasan Ujian Sekolah;
f Honor Pemeriksaan Hasil Ujian Sekolah
g Honor Panitia Kegiatan Penerimaan Siwa Baru,
h Honor Panitia/Penyelenggaraan Ulangan/Ujian,
i Honor Penyusunan RPP dan Bahan Ajar.
2 Tenaga Kependidikan Honorer
B Belanja Non Personalia
1 Pelaporan, dan operasional non Personalia
Jumlah (Rp)

Mengetahui : Menyetujui : ......................., ..................

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah, Bendahara,
…………………………… …………………………… …………………………
NIP. NIP.
 Formulir BPMU-K9
Diisi Tim BPMU Kab/Kota
Dikirm ke Tim BPMU Provinsi

REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL SMA/MA/SMK

KABUPATEN/KOTA : .....................
PERIODE BULAN : .... s/d ....TAHUN PELAJARAN : ...............
:
Kode Peruntukan Penggunaan Dana BPMU/Jumlah Penggunaan Dana BPMU Provinsi
No. Nama Sekolah/Madrasah Jumlah
A1a A1b A1c A1d A1e A1f A1g A1h A1i A2 B

Jumlah

......................., ..................................
Mengetahui : Ketua Tim Pengelola BPMU Kabupaten .....
Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota ...

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
Keterangan :
Kode A1A s.d. B lihat Format K8
 Formulir BPMU-K10
Diisi Tim BPMU Kab/Kota
Dikirm ke Tim BPMU Provinsi

REKAPITULASI KELEBIHAN PENERIMAAN DANA BPMU SMA/MA/SMK

KABUPATEN/KOTA : .....................
TAHUN ANGGARAN .................

Jumlah Siswa Seharusnya Jumlah Bantuan (Rp)

No. Nama Sekolah/Madrasah Keterangan
Tk X Tk XI Tk XII Tk XIII Jumlah Seharusnya Diterima Kelebihan

Jumlah

Mengetahui : Ketua Tim Pengelola BPMU Kabupaten .....

Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota ...

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
 Formulir BPMU-K11
Diisi Tim BPMU Kab/Kota
Dikirm ke Tim BPMU Provinsi

REKAPITULASI SMA/SMK/MA YANG MENOLAK BPMU PROVINSI

KABUPATEN/KOTA : .....................
PERIODE BULAN : .... s/d ....TAHUN PELAJARAN : ...............

Jumlah Jumlah Dana Pernyataan

No. Nama Sekolah/Madrasah Alamat Keterangan
Siswa BPMU (Rp) Ada Tidak

Jumlah

Mengetahui : Ketua Tim Pengelola BPMU,

Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota ...

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
LAMPIRAN NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH BPMU PROVINSI TAHUN 2015
NOMOR : /
TANGGAL :

KABUPATEN/KOTA :
JENJANG SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) DAN SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
Volume Dana BPMU
STATUS Nomor Rekening
No. KAB./KOTA NAMA SEKOLAH ALAMAT Jumlah BOS
N/S Jml Siswa Unit Cost (Rp) (bjb)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT,

KABUPATEN/KOTA*) ....

........................................ ........................................
NIP. ............................... NIP. ...............................

LAMPIRAN NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH BPMU PROVINSI TAHUN 2015

NOMOR : /
TANGGAL :

KABUPATEN/KOTA :
JENJANG MADRASAH ALIYAH (MA)
Volume Dana BPMU
STATUS Nomor Rekening
No. KAB./KOTA NAMA SEKOLAH ALAMAT Jumlah BOS
N/S Jml Siswa Unit Cost (Rp) (bjb)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Jumlah

KEPALA KANTOR KEMENAG KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT,

KABUPATEN/KOTA*) ....

........................................ ........................................
NIP. ............................... NIP. ...............................
 Formulir BPMU-K12
Diisi Tim BPMU Provinsi
Dikirm ke Setda Provinsi Jawa Barat
REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH
UNIVERSAL SMA/MA/SMK
PERIODE BULAN : .... s/d ....ANGGARAN : ...............
:
Kode Peruntukan Penggunaan Dana BPMU/Jumlah Penggunaan Dana
No. Kabupaten/Kota Nama Sekolah/Madrasah BPMU Provinsi Jumlah (Rp)
A1a A1b A1c A1d A1e A1f A1g A1h A1i A2 B

Jumlah

......................., ..................................
Mengetahui : Ketua Tim Pengelola BPMU Provinsi Jawa Barat
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
Keterangan :
A1a Honor mengajar
A1b Honor pembinaan ekstrakurikuler
A1c Honor Wali Kelas, Ketua Jurusan/Ketua Program Studi dan Kepala Lab
A1d Honor penyusunan naskah soal ujian semester/sekolah;
A1e Honor Pengawasan Ujian Sekolah;
A1f Honor Pemeriksaan Hasil Ujian Sekolah
A1g Honor Panitia Kegiatan Penerimaan Siwa Baru,
A1h Honor Panitia/Penyelenggaraan Ulangan/Ujian,
A1i Honor Penyusunan RPP dan Bahan Ajar.
A2 Tenaga Kependidikan Honorer
B Pelaporan, dan operasional non Personalia
 Formulir BPMU-K13
Diisi Tim BPMU Provinsi
Dikirm ke Setda Provinsi Jawa Barat

REKAPITULASI KELEBIHAN PENERIMAAN DANA BPMU SMA/MA/SMK

PERIODE BULAN : .... s/d ....TAHUN ANGGARAN : ...............

Jumlah Siswa Seharusnya Jumlah Bantuan (Rp)

No. Kabupaten/Kota Nama Sekolah/Madrasah
Tk X Tk XI Tk XII Tk XIII Jumlah Seharusnya Diterima Kelebihan

Jumlah

......................., ..................................
Mengetahui : Ketua Tim Pengelola BPMU Provinsi Jawa Barat
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
 Formulir BPMU-K13
Diisi Tim BPMU Provinsi
Dikirm ke Setda Provinsi Jawa Barat

Keterangan

......., ..................................
Pengelola BPMU Provinsi Jawa Barat

……………………………
 Formulir BPMU-K14
Diisi Tim BPMU Provinsi
Dikirm ke Setda Provinsi Jawa Barat

REKAPITULASI SMA/SMK/MA YANG MENOLAK BPMU PROVINSI

PERIODE BULAN : .... s/d ....TAHUN ANGGARAN : ...............
Jumlah
Jumlah Dana Pernyataan
No. Kabupaten/Kota Nama Sekolah/Madrasah Alamat Keterangan
Siswa BPMU Ada Tidak
(Rp)

Jumlah

Mengetahui : Ketua Tim Pengelola BPMU Provinsi Jawa Barat

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.