No.

Reg : Alamat :
Nama : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin:
Tanggal MRS: Tanggal KRS:
Diagnosa Medis : Diagnosa KRS:
Diagnosa Keperawatan :
Aturan Diet :
Obat-obatan yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :
Aktifitas dan Istirahat :
Tanggal/tempat kontrol :
Yang di bawa pulang (hasil lab, foto, ECG) :
Di pulangkan dari Puskesmas Puger dengan keadaan :
 Sembuh  Pulang paksa
 Meneruskan dengan obat jalan  Lari
 Pindah ke RS lain  Meninggal
Lain –lain : (Surat keterangan Istirahat)
Jember, 2021
Pasien /Keluarga Perawat

( ) ( )

Mengetahui
Kepala Ruangan

( )

LEMBAR DISCHARGE PLANING