LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN NORMAL

A. Pengertian

Pengertian Persalinan Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan
plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini dimulai
dengan adanya kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks secara
progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta (Sulistyawati, 2013).

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus
ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan
(setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan di mulai sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap. (Sondakh, 2015).

Pengertian Hamil sungsang adalah kondisi ketika kepala janin berada di rahim bagian
atas, bukannya di rahim bagian bawah mendekati jalan lahir.

- Frank breech, yaitu posisi sunsang di mana kedua kaki janin lurus ke atas
mendekati kepala dan tubuhnya terlipat menyerupai huruf V.
- Footling breech, yaitu posisi sungsang dengan salah satu kaki bersila atau
mendekati kepala, sedangkan kaki lainnya mengarah ke bawah dengan lutut
tertekuk. Kaki inilah yang nantinya akan keluar terlebih dahulu jika melakukan
persalinan normal.
- Complete breech, yaitu kedua lutut janin tertekuk.
B. Etiologi

Selama kehamilan, didalam tubuh perempuan terdapat dua hormon yang dominan
yaitu esterogen dan progesteron. Hormon esterogen berfungsi untuk meningkatkan
sensitivitas otot rahim serta memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti
rangsangan oksitosin, prostaglandin, dan mekanis. Sedangkan, hormon progesteron berfungsi
untuk menurunkan sensitivitas otot rahim, menghambatrangsangan dari luar seperti
rangsangan oksitosin, prostaglandin dan mekanis serta menyebabkan otot rahim dan otot
polos relaksasi (Sulistyawati, dkk, 2013).

Sampai saat ini hal yang menyebabkan mulainya proses persalinan belum diketahui
sehingga hanya ada teori-teori antara lain disebabkan oleh hormon, struktur rahim, sirkulasi
rahim, pengaruh tekanan pada saraf, dan nutrisi. Dengan demikian dapat disebutkan beberapa
teori yang dapat menyebabkan persalinan menurut Rohani (2013) sebagai berikut :

a) Teori Keregangan Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas

tertentu. Setelah batas waktu tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat
dimulai. Keadaan uterus terus membesar dan menjadi tegang yang mengakibatkan
iskemia otot-otot uterus.
 b) Teori Penurunan Progesteron Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan
28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat sehingga pembuluh darah
mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesteron mengalami penurunan
sehingga otot rahim lebih sensitive terhadap oksitosin. Akibatnya, otot rahim mulai
berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu.
c) Teori Oksitosin Internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis pars posterior.
Perubahan keseimbangan esterogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot
rahim sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks. Menurunnya konsentrasi
progesteron akibat tuanya usia kehamilan menyebabkan oksitosin meningkatkan
aktifitas sehingga persalinan dimulai.
d) Teori Prostaglandin Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15
minggu yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat
menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dapat dikeluarkan.
Prostaglandin dianggap sebagai pemicu terjadinya persalinan.

C. Tanda Persalinan
Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uterus karena
kepala bayi sudah masuk ke dalam pintu atas paggul (PAP). Gambaran lightening pada
primigravida menunjukkan hubungan normal antara power (his) ; passage (jalan lahir ) ;
passanger (penumpang). Pada multipara gambarannya menjadi tidak jelas seperti
primigravida, karena masuknya kepala janin ke dalam panggul terjadi bersamaan dengan
proses persalinan (Sulistyawati, 2013). Berikut adalah tanda-tanda dimulainya persalinan
menurut Jenny J.S Sondakh (2013) :

a) Terjadinya his persalinan. Saat terjadi his ini pinggang terasa sakit dan menjalar ke
depan, sifatnya teratur, interval lebih pedek, dan kekuatan makin besar, serta semakin
beraktivitas (jalan) kekuatan akan makin bertambah.
b) Pengeluaran lendir dengan darah. Terjadinya his persalinan mengakibatkan terjadinya
perubahan pada serviks yang akan menimbulkan pendataran dan pembukaan. Hal
tersebut menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas dan
pembuluh darah pecah sehingga terjadi perdarahan.
c) Pada beberapa kasus persalinan akan terjadi pecah ketuban. Sebagian besar, keadaan
ini terjadi menjelang pembukaan lengkap. Setelah adanya pecah ketuban, diharapkan
proses persalinan akan berlangsung kurang dari 24 jam.
d) Hasil-hasil yang didapatkan dari pemeriksaan dalam yakni pelunakan serviks,
pendataran seviks, dan pembukaan serviks.
 D. Patofisiologi

Kehamilan (37-42 Minggu)

Tanda-tanda Inpartu

Proses Persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

POST
Partus Pelepasan
Kontraksi Uterus Plasenta
Partum
Kerja
Jantung 1. Syok
MK yang Sering Meningkat Resiko hipovolemik
muncul : Perdarahan 2. Syok
1. Nyeri Hemorarrgic
2. Ansietas Lelah O2
3. Risiko Cedera menurun Resiko Infeksi
MK yang sering
Janin muncul : (POST episiotomy)
4. Risiko Cedera Ibu MK yang sering
1. Defisit Volume
5. Keletihan muncul :
Cairan
1. Nyeri Paraalisis
2. Kekurangan
2. keletihan
Volume cairan
(syok Hemorargic)
E. Tanda – Tanda Mulainya Persalinan

Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau dropping

yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida.
Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering atau susah
buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan
sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor
pains). Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa
bercampur darah (bloody show) (Haffieva, 2011).

Tanda-Tanda In Partu :
a. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
b. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian 
servik.
c. Kadang-kadang ketuban pecah
d. Pada pemeriksaan daam, servik mendatar.
F. Kala Persalinan

a. Kala I (kala pembukaan)

In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,
servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh
darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase:
a) Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 8 jam,
cepat menjadi 1-3 cm.
b) Fase aktif
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase:
a) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
b) Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung
2 jam, cepat menjadi 9 cm.
c) Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 10 cm.
 Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina
menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-
3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis.
b. Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala
janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-
otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan
pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada
waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang.
Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan
janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.

Mekanisme persalinan:
Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 %
dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi
abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan
dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi
belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis
melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam
presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior.
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuran-
ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul,
maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai
dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul,
supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis dalam arah muka
belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit persalinan,
karena diameter antero posterior adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas
panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan
muka belakang yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah
panggul ialah diameter antero posterior.
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah:
1) Penurunan kepala.
2) Fleksi.
3) Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
4) Ekstensi.
5) Ekspulsi.
6) Rotasi luar ( putaran paksi luar)
Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan,  akan tetapi untuk
lebih jelasnya akan dibicarakan gerakan itu satu persatu.
1) Penurunan Kepala.
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul 
biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada
multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya
kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan
dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul
(PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis
terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan
promontorium.     
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika
sutura sagitalis  agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang
mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan
asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu:
- Asinklitismus posterior:   Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan
os  parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.
- Asinklitismus anterior:   Bila sutura sagitalis mendekati promontorium
sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi
kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik
dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan.
Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas
rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin.
Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim,
sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan
bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan
karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya
kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.
 - Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara
simpisis dan promontorium.
- Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os  parietal belakang lebih
rendah dari os parietal depan.
- Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan
lebih rendah dari os parietal belakang
2) Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan.
Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan
ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil
lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya
tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan
adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan
diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya
kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.
c) Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian
rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan
ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah
ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke
depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan
persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk
menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang
tengah dan pintu bawah panggul.
d) Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil
berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini
di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah
ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk
melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar
panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada
perineum dan dapat menembusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi
pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir
 atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan
gerakan ekstensi.

e) Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)

Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala
bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi
pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu
dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan
diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul
setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran
bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter
anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala
bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan
tuber ischiadikum sepihak.
f) Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan
menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu
bayi lahir, selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu
jalan lahir.
Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin
dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya
posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan
persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 %
kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh
kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi
mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali,
khususnya kalau janin besar.

c. Kala III (pengeluaran plasenta)

Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras
dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya.
Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta
terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan
 sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30
menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah
kira-kira 100-200 cc.

d. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga
kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus
ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.

G. Pemeriksaan penunjang
- USG
- Pemeriksaan Hb

H. Penatalaksanaan

Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan

plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:
a. Kaji kondisi fisik klien
b. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
c. Menganjurkan klien istirahat
d. Mengobservasi perdarahan
e. Memeriksa tanda vital
f. Memeriksa kadar Hb
g. Berikan cairan pengganti intravena RL
h. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih
premature.
I. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Kala I (Fase Laten)
1) Pengakajian
a) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas.
b) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan.
 c) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau
terdiri dari flek lendir.

2) Diagnosa Keperawatan
a) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
b) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat
informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
c) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang
dan kontaminasi fekal.
d) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
e) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan
system pendukung.

3) Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis Setelah dilakukan asuhan a. Orientasikan klien pada
situasi kebutuhan keperawatan selama 3 x lingkungan, staf dan
tidak terpenuhi. 24 jam diharapkan prosedur.
ansietas pasien berkurang b. Berikan informasi
dengan kriteria hasil: tentang perubahan
a. TTV normal psikologis dan
b. Pasien dapat fisiologis pada
mengungkapkan persalinan.
perasaan cemasnya. c. Kaji tingkat dan
c. Lingkungan penyebab ansietas.
sekitar pasien tenang d. Pantau tekanan darah
dan kondusif dan nadi sesuai
indikasi.
e. Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaannya.
f. Berikan lingkungan
 yang tenang dan
nyaman untuk pasien.
2. Kurang Setelah dilakukan asuhan a. Kaji persiapan,tingkat
pengetahuan keperawatan selama 3 x pengetahuan dan
tentang kemajuan 24 jam pengetahuan harapan klien.
persalinan b/d pasien tentang persalinan b. Beri informasi dan
kurang mengingat meningkat dengan criteria kemajuan persalinan
informasi yang hasil: normal.
diberikan, Pasien dapat men- c. Demonstrasikan teknik
kesalahan demonstrasikan teknik pernapasan atau
interpretasi pernafasan  dan posisi relaksasi dengan tepat
informasi. yang tepat untuk fase untuk setiap fase
persalinan. persalinan.
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Kaji latar belakang
terhadap infeksi keperawatan selama 3 x budaya klien.
maternal b/d 24 jam diharapkan infeksi b. Kaji sekresi vagina,
pemeriksaan vagina maternal dapat terkontrol pantau   tanda-tanda
berulang dan dengan criteria hasil: vital.
kontaminasi fekal. a. TTV dbn c. Tekankan pentingnya
b. Tidak terdapat tanda- mencuci tangan yang
tanda infeksi. baik.
d. Gunakan teknik aseptic
saat pemeriksaan
vagina.
e. Lakukan perawatan
perineal setelah
eliminasi.
4. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Pantau masukan dan
terhadap keperawatan selama 3 x haluaran.
kekurangan cairan 24 jam, diharapkan cairan b. Pantau suhu setiap 4
b/d masukan dan seimbang dengan kriterian jam atau lebih sering
peningkatan hasil: bila suhu tinggi, pantau
kehilangan cairan a. TTV dbn tanda-tanda vital. DJJ
melalui pernafasan b. Input dan output sesuai indikasi.
mulut. cairan seimbang. c. Kaji produksi mucus
c. Turgor kulit baik. dan turgor kulit.
d. Kolaborasi pemberian
 cairan parenteral.
e. Pantau kadar
hematokrit.
5. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Tentukan pemahaman
terhadap koping keperawatan selama 3 x dan harapan terhadap
individu tidak 24 jam diharapkan koping proses persalinan.
efektif b/d pasien efektif dengan b. Anjurkan
ketidakadekuatan criteria hasil: mengungkapkan
system pendukung. a. Pasien dapat perasaan.
mengungkapkan c. Beri anjuran kuat thd
perasaannya mekanisme koping
positif.
d. Bantu relaksasi
  
b. Kala I (Fase Aktif)
1) Pengkajian
a) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
b) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan.
c) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
d) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
e) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara).

2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.
b) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik
kandung kemih.
c) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
 d) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan
mobilitas gastrik.
e) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan
aliran darah.
3) Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan a. Kaji derajat
berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan secara
dengan tekanan selama 3 x 24 jam, verbal dan nonverbal.
mekanik dari diharapkan nyeri b. Pantau dilatasi servik
bagian presentasi. terkontrol dengan c. Pantau tanda vital dan
criteria hasil: DJJ.
a. TTV dbn d. Bantu penggunaan teknik
b. Pasien dapat pernapasan dan relaksasi.
mendemonstrasi e. Bantu tindakan
kan kontrol kenyamanan seperti:
nyeri f. Gosok punggung, kaki
g. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam.
h. Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
i. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak.
j. Berikan  lingkungan
yang tenang
2. Perubahan Setelah dilakukan a. Palpasi di atas simpisis
eliminasi urin b/d asuhan keperawatan pubis.
perubahan masukan selama 3 x 24 jam, b. Monitor  masukan dan
dan kompresi diharapkan eliminasi haluaran.
mekanik kandung urine pasien normal c. Anjurkan upaya
kemih. dengan kriteria hasil: berkemih sedikitnya 1-2
a. Cairan seimbang. jam.
b. Berkemih teratur d. Posisikan klien tegak dan
cucurkan air hangat di
 atas perineum.
e. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan.
f. Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa.
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Tentukan pemahaman
terhadap koping asuhan keperawatan dan harapan terhadap
individu tidak selama 3 x 24 jam, proses persalinan.
efektif b/d krisis diharapkan koping b. Anjurkan
situasi. pasien efektif dengan mengungkapkan
criteria hasil: perasaan.
a. Pasien dapat c. Beri anjuran kuat
mengungkapkan terhadap mekanisme
perannya. koping positif dan bantu
relaksasi 
4. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Pantau aktivitas uterus
terhadap cedera asuhan keperawatan secara manual.
maternal b/d efek selama 3 x 24 b. Lakukan tirah baring
obat-obatan jam,diharapkan saat persalinan menjadi
pertambahan cidera terkontrol intensif.
mobilitas   gastrik. dengan kriteria hasil: c. Hindari meninggikan
a. TTV dbn klien tanpa perhatian.
b. Aktivitas uterus d.  Tempatkan klien pada
baik. posisi tegak, miring ke
c. Posisi pasien kiri.
nyaman e. Berikan perawatan
perineal selama 4 jam.
f. Pantau suhu dan nadi.
g. Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV).
5. Risiko tinggi Setelah asuhan a. Kaji adanya kondisi yang
terhadap kerusakan keperawatan selama menurunkan situasi uteri
gas janin b/d 3 x 24 jam, plasenta.
perubahan suplay diharapkan janin b. Pantau DJJ dengan
oksigen dan aliran dalam kondisi baik segera bila pecah
darah dengan criteria hasil: ketuban.
a. DJJ dbn c. Instuksikan untuk tirah
 b. Presentasi baring bila presentasi
kepala (+) tidak masuk pelvis.
c. Kontraksi uterus d. Pantau turunnya janin
teratur pada jalan lahir.
e. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi.
  
c. Kala II
1) Pengkajian
a) Aktivitas/ istirahat
- Melaporkan kelelahan.
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/ teknik
relaksasi.
- Lingkaran hitam di bawah mata.
b) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
c) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
d) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
e) Nyeri / ketidaknyamanan
- Dapat merintih / menangis selama kontraksi
- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
f) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
g) Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm).
- Peningkatan perdarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
 b) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
c) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik.
3) Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan a. Identifikasi derajat
tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan.
pada bagian selama 3 x 24 jam, b. Berikan tanda/ tindakan
presentasi diharapkan nyeri kenyamanan seperti
terkontrol dengan perawatan kulit, mulut,
kriteria hasil: perineal dan alat-alat
a. TTV dbn tahun yang kering.
b. Pasien dapat c. Bantu pasien memilih
mendemostrasikan posisi yang nyaman
nafas dalam dan untuk mengedan.
teknik mengejan. d. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ.
e. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi.
2. Perubahan curah Setelah dilakukan a. Pantau tekanan darah
jantung b/d fluktasi asuhan keperawatan dan nadi tiap 5 – 15
aliran balik vena selama 3 x 24 jam, menit.
diharapkan kondisi b. Anjurkan pasien untuk
cardiovaskuler pasien inhalasi dan ekhalasi
membaik dengan selama upaya mengedan.
kriteria hasil: c. Anjurkan klien/
a. TD dan nadi dbn pasangan memilih posisi
b. Suplay O2 tersedia persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi.

3. Risiko tinggi Setelah asuhan a. Bantu klien dan

terhadap kerusakan keperawatan selama 3 x pasangan pada posisi
integritas kulit b/d 24 jam, diharapkan tepat.
pada interaksi integritas kulit b. Bantu klien sesuai
 hipertonik terkontrol dengan kebutuhan.
kriteria hasil: c. Kolaborasi epiostomi
a. Luka perineum garis tengah atau medic
tertutup lateral.
(epiostomi). d. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi.

d.   Kala III
1) Pengkajian
a) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
b) Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal dengan cepat.
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi.
- Nadi melambat
c) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml.
d) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
e) Seksualitas
-  Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
-  Tali pusat memanjang pada muara vagina.
2) Diagnosa Keperawatan
a) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral,
muntah.
b) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan.
c) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan.

3) Intervensi
 DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Instruksikan klien
terhadap keperawatan selama 3 x untuk mendorong pada
kekurangan volume 24 jam, diharapkan kontraksi.
cairan b/d kurang cairan seimbang denngan b. Kaji tanda vital setelah
masukan oral, kriteria hasil: pemberian oksitosin.
muntah. a. TTV dbn c. Palpasi uterus.
b. Darah yang keluar ± d. Kaji tanda dan gejala
200 – 300 cc. shock.
e. Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta.
f. Kolaborasi pemberian
cairan parentral.
2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan a. Bantu penggunaan
trauma jaringan keperawatan selama 3 x teknik pernapasan.
setelah melahirkan 24 jam, diharapkan nyeri b. Berikan kompres es
terkontrol dengan kriteria pada perineum setelah
hasil: melahirkan.
a. Pasien dapat control c. Ganti pakaian dan
nyeri liner basah
d. Berikan selimut
penghangat.
e. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Palpasi fundus uteri
terhadap cedera keperawatan selama 3 x dan massase dengan
maternal b/d posisi 24 jam, diharapkan perlahan.
selama persalinan cidera terkontrol dengan b. Kaji irama pernafasan.
kriteria hasil: c. Bersihkan vulva dan
a. Plasenta keluar utuh. perineum dengan air
b. TTV dbn dan larutan antiseptik.
d. Kaji perilaku klien dan
 perubahan system
saraf pusat.
e. Dapatkan sampel
darah tali pusat, kirim
ke laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi.
f. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.

e. Kala IV
1) Pengkajian
a) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
b) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon
pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan
400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
c) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
d) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
e) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
f) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal.
g) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
h) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh.
i) Seksualitas
 Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.
2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas.
b) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan
miometri.
c) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga.

3) Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan a. Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma, asuhan keperawatan ketidaknyamanan.
edema jaringan, selama 3 x 24 jam, b. Beri informasi yang
kelelahan fisik dan diharapkan nyeri tepat tentang perawatan
psikologis, ansietas. terkontrol dengan selama periode
kriteria hasil: pascapartum.
a. Pasien dapat control c. Lakukan tindakan
nyeri. kenyamanan.
d. Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi.
e. Beri analgesic sesuai
kemampuan.
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan a. Tempatkan klien pada
kekurangan volume asuhan keperawatan posisi rekumben.
cairan b/d selama 3 x 24 jam, b. Kaji hal yang
kelelahan/ketegangan diharapkan cairan memperberat kejadian
miometri simbang dengan intrapartal.
kriteria hasil: c. Kaji masukan dan
a. TD dbn haluaran.
b. Jumlah dan warna d. Perhatikan jenis
lokhea dbn persalinan dan anastesi,
 kehilangan daripada
persalinan.
e. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit.
f. Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak.
g. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea.
h. Kolaborasi pemberian
cairan parentral.
3. Perubahan ikatan Setelah dilakukan a. Anjurkan klien untuk
proses keluarga b/d asuhan keperawatan menggendong,
transisi/ peningkatan selama 3 x 24 jam, menyentuh bayi.
anggota keluarga. diharapkan proses b. Observasi dan catat
keluarga baik dengan interaksi bayi.
kriteria hasil: c. Anjurkan dan bantu
a. Ada kedekatan ibu pemberian ASI,
dengan bayi. tergantung pada pilihan
klien.
  
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes (2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.

Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United

States of America: Mosby.

Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of

America: Mosby.

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Setiono, Wiwing. (2014). Laporan pendahuluan persalinan normal. Dimuat dalam

http://lpkeperawatan.blogspot.com/2013/11/laporan-pendahuluan-persalinan-
normal.html#.U_h8ZMWSw0o (Diakses tanggal 24 Agustus 2014).

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka

Sarwana Prawirohardjo.