FORMAT RESUME KASUS HARIAN

I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. Retnaning
b. Tanggal Lahir : 30/8/1960
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. RM : 120313
e. Diagnosa Medis : CKD
f. Tanggal masuk RS : 31 Oktober 2021
g. Tanggal Pengkajian : 1 November 2021
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Mual, Nyeri pada Abdomen

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Mual

c. Riwayat Kesehatan Terdahulu

CKD, DM, TBC (Pengobatan)

d. Pengkajian Fisik head to toe (DATA FOKUS)

Nyeri Perut, GCS E4V5M6
TD : 120/80
Suhu : 36.5
Nadi : 85

e. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang:

Urea 206,8 mg/dl 10-50
Creatinin 5,02 mg/dl *L: 0.7-1.4 *W: 0.6-102
Erytrosit 3,21 uL *L: 4.5-5.5 *W: 4-5
Hematokrit 29,2 % *L: 40-50 *W: 37-45
Hb 9,5 g/dL *L: 13-18 *W: 11.5-16.5
Leukosit 21,4 uL 4.3-10.8
Trombosit 326.000 uL 150.000-400.000
III CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN DAN
NOW

S (Subjektif) :
Pasien mengeluh Mual

O (Objektif) :
Kesadaran CM, Tidak nafsu makan

A (Analisis/Diagnosa yang ditegakan berdasarkan DO dan DS) :

Ketidakseimbagan nutrisi kurang dari kebutuhan

P (Perencanaan :
Observasi TTV, Injeksi antrain, ondon, cefri, fluit melalui rute IV

I (Implementasi) :
Injeksi antrain 1g, ondon 8mg, cefri 1g

E (Evaluasi) :
S (Subjektif)
Pasien mengatakan nyeri perut berkurang
O (Objektif)
Nyeri tekan pada perut berkurang
A (Analisis)
Nyeri Akut
P (Perencanaan)
Lanjutkan terapi