ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CKG DI RUANG

IHSAN RS BINA SEHAT KABUPATEN JEMBER

oleh
Andhika Satriya Putra
NIM 182310101112

KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN RISET, TEKNOLOGI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021

1
 I. Identitas Klien
Nama : Ny. R No. RM : 120313
Umur : 61 tahun Pekerjaan :-
Jenis Kelamin :P Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 31-10-21
Pendidikan :- Tanggal Pengkajian : 1-11-21
Alamat : Dusun Krajan Sumber Informasi : Klien dan keluarga

II. R
i
w
a
y
a
t
K
e
s
e
h
a
t
a
n
1. D
i
a
g
n
o
s
a
M
e
d
i
k
:

2
 CKD
2. Keluhan Utama:
Nyeri pada Abdomen, Mual
3. Riwayat penyakit sekarang:
Mual, terbaring lemas.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi :
CKD, DM, TBC
b. Alergi (obat, makanan, plester, dingin, debu dll):
Pirazinamid
c. Imunisasi:
Tidak terkaji
d. Kebiasaan/pola hidup/life style: (PHBS, makan, minum,
istirahat)
Tidak Terkaji
e. Obat-obat yang digunakan:
Tidak Terkaji
5. Riwayat penyakit keluarga:
Tidak Terkaji

3
Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
…….. : Tinggal serumah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan klien tidak akan mau untuk dibawa ke RS apabila keluhan yang
dirasakan tidak begitu parah. Klien biasanya hanya meminum obat apotek untuk
meredakan gejala yang klien rasakan
Interpretasi :
Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan kurang baik
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
 Antropometry
Sebelum sakit:
IMT = BB/TB2  50/(1,50)2 = 22.22. Hal ini menunjukkan bahwa IMT klien berada
pada kategori normal (IMT wanita dewasa normal = 18,7-23,9).
Saat sakit:
IMT = BB/TB2  50/(1,55)2 = 22.22. Hal ini menunjukkn bahwa IMT pasien berada
pada kategori normal (IMT wanita dewasa normal = 18,7-23,9).
Kategori: kurus/normal/overweight/obesitas
Interpretasi :
Berat badan klien dalam rentang normal
 Biolaboratory test :
Hb : 9.5 gr/dL (normal Hb : 12-16 gr/dL)
Leukosit : 21.4 x 103/µL (normal leukosit : 4.3 – 10.8 x 103 /µL)
Neutrofilia : 58% (normal neutrofil : 40-60%)
Hematokrit: 29.2% (normal hematocrit : 37%-45%)
Urea: 205.8 mg/dL (normal urea: 10-50 mg/dL)
Kreatinin: 5.2 mg/dL (normal kreatinin 0,6–1,2 mg/dL)
Interpretasi :
-
 Clinical Sign :
Sebelum sakit : tidak terkaji
Saat sakit : klien tampak kurang berenergi dan wajah lemas, mata terlihat mengantuk dan
sayu, mukosa bibir sedikit kering, CRT<2 detik
Interpretasi :
Klien mengalami penurunan pada tanda klinis akibat penyakitnya
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat sakit
Nafsu makan Baik Sedikit menurun
Porsi makan Habis Tidak habis
Frekuensi 3x sehari 2x sehari
Jumlah Satu piring Seperempat piring
Minum ±7 gelas tiap hari ±6 gelas tiap hari
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-4x sehari 3x sehari
Jumlah - 700 cc
Warna Coklat hitam Coklat
Bau Tidak bau Tidak bau
Karakter Tidak terkaji Tidak terkaji
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak terpasang kateter Tidak terpasang kateter
Kemandirian Dibantu Dibantu keluarga/petugas
(mandiri/dibantu)
Interpretasi:
Output BAK menurun ketika MRS karena adanya gangguan ginjal pada klien, klien perlu
dibantu keluarga/petugas untuk mengakses kamar mandi.

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 2x sehari 1x sejari
Jumlah - ± 200 cc
Konsistensi Padat, lembut Sedikit encer
Warna Coklat kekuninga Coklat
Bau Khas feses Khas feses
Karakter - -
Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu Tidak menggunakan alat bantu
Kemandirian Dibantu Dibantu keluarga ke kamar
(mandiri/dibantu) mandi
Interpretasi:
Klien sedang tirah baring sehingga pengeluaran feses tidak rutin, BAB dibantu keluarga

Interpretasi pola eliminasi:

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit : klien melakukan pekerjaannya setiap hari yakni sebagai mahasiswa. Saat
sakit klien lebih banyak diam dan duduk di tempat tidurnya.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Skor total 12
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas,
3: dibantu alat, 4: mandiri
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 6-7 jam (21.00-04.00) 7 jam (21.00-04.00)
Gangguan tidur Tidak terdapat gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur
Keadaan bangun Semangat dan segar Nyaman
Tidur
Interpretasi :
Tidak terdapat gangguan tidur pada klien

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori
:
Klien dapat mengingat memori tentang dirinya dan keluarganya, serta klien dapat memberikan
feedback yang baik ketika diajak bicara.

Fungsi dan keadaan indera :

Kondisi pengindera kulit, mata, hidung, mulut dalam kondisi yang normal.
Interpretasi :
Tidak terdapat masalah

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Tidak Terkaji

Ideal diri :
Klien tidak merasa malu dengan keadaannya yang sekarang. Klien berharap dapat
segera sembuh kembali sehingga dapat melakukan aktivitas seperti sehari-harinya.

Harga diri :
Tidak terkaji

Peran Diri :
Tidak Terkaji

Identitas Diri :
Tidak Terkaji

Interpretasi :
Pola persepsi diri klien sedikit terganggu karena merasa tidak berguna selama sakit

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
 Tidak Terkaji

Fungsi reproduksi
Tidak Terkaji

Interpretasi :

9. Pola peran & hubungan

Hubungan dengan anggota keluarga, dan tetangga sekitar rumahnya baik.
Interpretasi :
Fungsi,pola peran dan hubungan klien tergolong baik

10. Pola manajemen koping-stress

Dalam menghadapi stress akibat penyakitnya, klien berdoa dan pasrah kepada
Tuhannya. Klien lebih banyak diam tidak mau bercerita dan selalu berdoa kepada
tuhan agar senantiasa diberikan kesehatan
Interpretasi :
Klien termasuk tipe tertutup dan menyembunyikan perasaan yang dimilikinya,

11. Sistem nilai & keyakinan

Tidak Terkaji
Interpretasi :

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Kesadaran compos mentis (E4V5M6)
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
- Nadi : 88 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,4°C

Interpretasi :
Tekanan darah normal dan frekuensi napas klien normal. Suhu tubuh normal dan denyut
nadi normal.
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
I : Bentuk Kepala simetris, tidak ada lesi, persebaran rambut rata dan berwarna
hitam, tidak ada ketombe, wajah simetris.
2. Mata
I: Mata bersih, conjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-),oedema (-), fungsi
 pengelihatan menurun (mata terkadang kabur)
3. Telinga
I: Fungsi pendengaran baik, telinga simetris, tidak ada serumen, tidak terjadi
gangguan pendengaran
P: Tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
I: Tidak terkaji
5. Mulut
I : Mukosa bibir pucat, warna bibir tidak cyanosis, bentuk bibir simetris, tidak ada
stomatitis, tidak ada lesi, lidah simetris, tonsil normal, tidak terdapat karang gigi,
klien mampu menelan dan mengunyah.
Jantung
Tidak terkaji
Paru
I : dada pasien terlihat simetris, tidak ada lesi, iktus kordis tidak nampak,
pengembangan dada sama, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, irama napas
regular, warna kulit dada klien putih, tidak ada pembengkakan pada daerah dada
klien
P : tidak ada nyeri tekan pada daerah dada klien, tidak ada pembengkakan
P : sonor
A : vesikuler (+)

5. Abdomen
I : bentuk abdomen flat, umbilicus tampak bersih, tidak ada lesi maupun bekas
operasi bentuk simetris kanan kiri, tidak ada jaringan parut, tidak terdapat
penonjolan di bagian perut, umbilicus letak simetris, perut cembung
P : bising usus normal 9x/menit (normalnya : 5-35x/menit), bising pada regio
hipokondrium kanan dan regio costovertebre angle kanan
P : tidak ada nyeri tekan di empat kuadran, tidak ada pembengkakan
A : timpani pada keempat kuadran

6. Urogenital
I : pasien tidak terpasang kateter, tidak terjadi kelainan reproduksi

7. Ekstremitas
- Ekstremitas atas: tangan kanan terpasang infuse. Warna kulit pucat, tidak ada edema, tidak
ada sianosis
- Ekstremitas bawah : tidak ada edema
- Kemampuan otot
44
44
 8. Kulit dan kuku Kulit
Kulit
I : Turgor normal, kulit putih
P : Tidak ada nyeri tekan
Kuku
I : Kuku pendek kondisi bersih
P : Tidak ada nyeri tekan, CRT 2 <dtk

9. Keadaan lokal
Saat pengkajian klien composmentis, sedang berbaring lemah di tempat tidur,
aktivitas dibantu keluarga

V. Terapi
Tanggal : 1 November 2021

Nama Obat/ Dosis Jenis Indikasi Kontra Mekanisme Efek

Cairan Infus indi kasi samping

Ondansetron 8 mg Antiemetik Mencegah dan Jika Menderita Bekerja Sakit kepala

mengobati ketidakteratura dengan Sembelit
mual dan n irama menghambat Lelah dan
muntah. jantung, ikatan lemah
penyakit liver, serotonin pada Meriang
gangguan reseptor 5HT3 Mengantuk
pencernaan (sentron), Pusing
sehingga
membuat
penggunanya
tidak mual
dan berhenti
muntah.
Antrain 1 gr Anti Nyeri Dapat Hipersensitivita Menghambat > Mual,
meringankan s prostaglandin. muntah
rasa sakit, Gangguan hati Prostaglandin >Diare,
terutama nyeri dan ginjal adalah zat yang Sembelit
kolik dan berat. terdapat dalam >Radang
sakit setelah Anak-anak usia tubuh yang lambung rasa
operasi. Wanita hamil dapat perih atau
dan menyusui. menyebabkan sakit pada
reaksi uluhati
peradangan (gastritis)
berupa rasa alias sakit
nyeri dan maag
pembengkakan. >Hiperhidrosi
 s (keringat
berlebih)
>Retensi
cairan dan
garam dalam
tubuh
Ceftriaxone 1 gr Antibiotik Untuk >Alergi Menghambat >Bengkak,
sefalosporin mencegah terhadap pertumbuhan nyeri, dan
infeksi pada ceftriaxone atau bakteri atau kemerahan di
luka operasi. antibiotik membunuh tempat
golongan bakteri suntikan
sefalosporin >Reaksi alergi
>Menderita >Mual atau
penyakit liver, muntah
penyakit ginjal, >Sakit perut
diabetes, >Sakit kepala
malnutrisi, atau pusing
penyakit >Lidah sakit
kantong atau bengkak
empedu, atau >Berkeringat
gangguan
pencernaan,
seperti kolitis
VI Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
a. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Nilai normal Hasil
pemeriksaan (rujukan)
Nilai Satuan
1. Hematologi
Hemoglobin 11.5-16.5 Gr/dL 9.5
Lekosit 4,3-10,8 109 /L 21.4
Hematokrit 37-45 % 29.2
Trombosit 150-400 109 /L 326
2. Elektrolit
Natrium (Na) 135-150 mmol/L 138.68
Kalium (K) 3.6-5.5 mmol/L 7.34
Calsium 1-10.4 mg/dL 7.98
Clorida (Cl) 96-106 mmol/L 104.21
3. Faal Ginjal
Kreatinin 0,6-102 mg/dL 5.02
Urea 10-50 mg/dL 205.8

b. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Radiologi
Cor : Apeks bergeser ke laterokaudal
Pulmo : Tampak opasitasi pada lapang atas kanan yang menarik fissura minor
Sinus : Costophrenicus kanan kiri
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Hb Turun Intoleransi
- Klien memiliki keluhan nyeri Aktivitas
kepala berat sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit, Supplai O2 turun
-nyeri kepala sudah dirasakan
sejak 3 minggu sebelumnya,
hilang timbul. Kelelahan Otot
-Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan tidak diketahui
penyebabnya karena apa, dan
nyeri yang dirasakan klien Intoleransi Aktivitas
seperti ditekan dan dirasakan di
seluruh kepala, skala nyeri yang
dirasakan klien adalah 7.
-Klien mengatakan merasa
tegang dibagian leher dan
tengkuk serta klien mengatakan
sulit beraktivitas.

DO :
- Tampak Lemas, Pucat
Hb : 9,6 gr/dL

2. DS : angiografi arteri renalis Hipervolemi

- Klien mengatakan merasa
tegang dibagian leher dan
tengkuk Aterosklerosis
-Klien mengatakan sulit
beraktivitas.
Tahanan perifer ↑
DO :
-Klien tampak lemah
_Klien terbaring lemah
HIPERTENSI
-CRT 2 <dtk
-Balance cairan 1323,75 (+) yang
menunukkan intake masuk Penyumbatan PD
cairan lebih besar dari intake
keluar cairan
- Tekanan Darah: 160/90 mm/Hg Ginjal
 - Nadi: 92 X/mnt
- RR: 20 X/mnt; Suhu: 37,1°C Respon RAA
-Dx medis klien hipertensi
Hipervolemia
-Hasil USG angiografi arteri renalis:
stenosis 80-90% pada arteri renalis dextra.
Hasil funduskopi didapatkan retinopati
hipertensi KW I

3. DS : angiografi arteri renalis Risiko cedera

- Keluhan nyeri kepala berat
klien sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, nyeri kepala Aterosklerosis
dirasakan sejak 3 minggu
sebelumnya, hilang timbul.
-Klien mengatakan merasa
tegang dibagian leher dan HIPERTENSI
tengkuk serta klien mengatakan
sulit beraktivitas dan mata
Penyumbatan PD
terkadang kabur
DO :
-fungsi pengelihatan menurun Retina
(mata terkadang kabur)
- Tekanan Darah: 160/90 mm/Hg Defisit lapang
- Nadi: 92 X/mnt
- RR: 20 X/mnt; Suhu: 37,1°C
-Dx medis klien hipertensi Risiko cedera
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan (Problem- Tanggal Tanggal

No Keterangan
Etiologi-Sign/Symptoms perumusan pencapaian
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis 26 Oktober 29 Oktober
d.d Klien memiliki keluhan nyeri 2021 2021
kepala berat

2. Hipervolemi b.d kelebihan asupan cairan d.d 26 Oktober 29 Oktober

Balance cairan 1323,75 (+) yang 2021 2021
menunukkan intake masuk cairan lebih besar
dari intake keluar cairan

3. Risiko cedera d.d mata kabur 26 Oktober 29 Oktober

2021 2021
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI) INTERVENSI (SIKI) RASIONAL
(SDKI)
1. Nyeri kepala akut Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, maka Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Mengetahui secara
b.d agen pencedera tingkat nyeri menurun Observasi berkala terkait keluhan
nyeri secara
fisiologis d.d Klien 1. Identifikasi lokasi,
komprehensif
memiliki keluhan Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, 2. Mengetahui seberapa
nyeri kepala berat Tingkat Nyeri (L. 08066) kualitas, intensitas nyeri terganggunya aktifitas
Tujuan klien akibat nyeri
(D.0077) No. Indikator Awal 2. Identifikasi pengaruh nyeri
1 2 3 4 5 3. Memberikan klien
Menuntaskan pada kualitas hidup lingkungan nyaman
1. 3 √
aktivitas Terapeutik sehingga dapat
Gelisah menurunkan tingkat nyeri
2. 3 √ 3. Kontrol lingkungan yang
4. Agar istirahat klien
Ketegangan otot √ memperberat rasa nyeri
3 3 terpenuhi dan dapat
Mual √ 4. Fasilitasi istirahat dan tidur mengurangi nyeri
4 3
Edukasi 5. Memberikan pemahaman
Keterangan no 1-4:
atas kondisi klien supaya
1. Meningkat 5. Jelaskan penyebab, periode dan tidak cemas
2. Menurun pemicu nyeri 6. Menurunkan skala nyeri
3. Menurun 6. Ajarkan teknik 7. Menurunkan tingkat nyeri
4. Menurun dengan pemberian
nonfarmakologis untuk
analgetik
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian analgetik

16
2. Hipervolemia cairan Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, makaManajemen Hipervolemia 1. Mengetahui apakah klien
b.d. kelebihan keseimbangan cairan meningkat (I.03114) telah memiliki tanda
gejala hipervolemia
asupan natrium Observasi:
2. Mengetahui penyebab
(D.0022) Kriteria Hasil: 1. Periksa tanda gejala hipervolemia hypervolemia
Keseimbangan Cairan (L.03020) 2. Identifikasi penyebab 3. Mengurangi cairan dalam
Tujuan hypervolemia tubuh sehingga balance
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5
cairan normal
Haluaran urin Terapeutik:
1. 3 √ 4. Agar hypervolemia
3. Batasi asupan cairan dan garam teratasi
Edema
2. 3 √ 5. Untuk menentukan
4.Tinggikan tempat tidur 30-40
Asites √
3 3 serajat intervensi lanjutan yang
Keterangan no 1-3: tepat
Edukasi:
1. Meningkat
6. Anti retensi urin sehingga
5. Anjurkan melapor jika haluaran urin dapat dikeluarkan
2. Menurun urin <0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam
3. Menurun Kolaborasi:
6.Kolaborasi pemberian diuretik

3. Risiko cedera b.d. Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, makaPencegahan Cedera (I.14537)
pandangan kabur, tingkat cedera menurun 1. Memberikan klien
Observasi:
keamanan agar terhindar
ruptur pembuluh Kriteria Hasil: 1.Identifikasi area lingkungan yang dari cedera
darah otak, Tingkat Cedera (L.14136) berpotensi menyebabkan cedera 2. Supaya klien jelas
Tujuan melihat lingkungan
epistaksis. (D.0136) No. Indikator Awal Terapeutik:
1 2 3 4 5 sekitarnya
2.Sediakan pencahayaan yang
1. Toleransi aktifitas 3 √ 3. Supaya klien tidak
memadai
17
 Tekanan darah 3. Sediakan alas kaki anti slip mudah terjatuh
2. 3 √
√ 4. Menguatkan otot-otot
3 Frekuensi nadi 3 4.Diskusikan tentang latihan fisik
fisik klien
Pola tidur √ Edukasi: 5. Mengurangi risiko
4 3
Keterangan no 1-4: 5. Jelaskan alasan pencegahan jatuh cedera
1. Meningkat ke pasien dan keluarga
2. Membaik
3. Membaik
4. Membaik

18
 IMPLEMENTASI

Hari, No Jam IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

Tanggal Dx FORMATIF
Rabu, 27 1 07.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, -Klien menyebutkan nyeri yang dirasakan
-10-2021 kualitas, intensitas nyeri berada di seluruh kepala, nyeri seperti ditekan,
07.10 hilang timbul, skala 7
2. Medentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
-Klien mengatakan nyeri yang rasasakan sangat
2 07.30 3. Periksa tanda gejala hipervolemi menganggu aktivitasnya Ns.
4. Mengidentifikasi penyebab hipervolemi -Klien dapat mengetahui balance cairan klien Nova
07.45 sangat berlebih dan terdapat edema pada
5.Mengidentifikasi area lingkungan yang berpotensi ekstermitas bawah klien
menyebabkan cedera
3 08.00 -Klien dapat mengetahui penyebab hipervolemi
6.Menyediakan pencahayaan yang memadai dikarenakan hipertensi yang dialaminya
08.15 -Klien dapat mengetahui area lingkungan yang
berbahaya
-Klien mengatakan dapat melihat dengan jelas
dengan pencahayaan yang memadai
 Hari, No Jam IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
Tanggal Dx FORMATIF
Kamis, 1 07.15 1. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri -Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
28-10- 07.25 2. Memfasilitasi istirahat dan tidur berkurang
2021 2 07.40 -Klien mengatakan mulai dapat tertidur dengan
3 07.50 3. Membatasi asupan cairan dan garam tenang Ns.
08.00 4.Meninggikan tempat tidur 30-40 serajat -Observasi edema klien menurun, BC menurun Nova
-Klien merasa nyaman
5.Menyediakan alas kaki anti slip
-Klien mengatakan penggunaan alas kaki anti
slip mempermudah klien dalam melakukan
mobilisasi dan klien tidak merasa cemas untuk
terjatuh
 Hari, No Jam IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
Tanggal Dx
Jumat, 29- 1 08.00 1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri -Klien dapat mengetahui penyebab nyeri
10-11 08.15 kepalanya dikarenakan hipertensi yang
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
dirasakannya
nyeri -Klien dapat memahami teknik
08.30 3. Kolaborasi pemberian analgetik nonfaramkologis untuk mengurangi nyeri
-Klien mengatakan nyeri klien berkurang Ns.
2 08.35 4. Menganjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 ml/kg/jam -Klien dapat mengetahui kondisi tidak optimal Nova
dalam 6 jam pada dirinya
-Klien mengatakan sudah BAK beberapa kali
5. Kolaborasi pemberian diuretic
08.40 -Klien tertarik untuk melakukan latihan fisik
3 08.45 6. Mendiskusikan tentang latihan fisik - Klien dan keluarga memahami terkait
09.00
7. Menjelaskan alasan pencegahan jatuh ke pasien dan pencegahan cedera
keluarga
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN

DIAGNOSA 1 : Nyeri Akut

Tanggal Evaluasi Paraf

dan Jam
27/10/2021 S : Klien mengatakan nyeri kepala yang dirasakan tidak setiap saat, mulai hilang timbul ketika
14.00 banyak bergerak, rasanya seperti ditekan.

O:
- Tekanan Darah: 110/70 mm/Hg
- Nadi: 80 X/mnt
- RR: 21 X/mnt
-Klien tampak tenang (Ns. Nova)
-Skala nyeri 4

A : masalah nyeri akut ada, perencanaan efektif

P : lanjutkan intervensi 3,4,5,6,7

I:
1. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik

E : keluhan nyeri kepala mulai berkurang dan kadang-kadang terjadi (skala

4/sedang). Klien lebih rileks dan tampak tenang
28/10/2021 S : Klien mengatakan nyeri kepala yang dirasakan sudah banyak menghilang walaupun terkadang
14.00 muncul (kadang-kadang)

O:
- Tekanan Darah: 110/70 mm/Hg
- Nadi: 79 X/mnt
- RR: 19 X/mnt
-Klien tampak tenang (Ns.
-Skala nyeri 3 Nova)

A : masalah nyeri akut ada, perencanaan efektif

P : lanjutkan intervensi 5,6,7

I:
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
3. Kolaborasi pemberian analgetik

E : Keluhan nyeri kepala mulai berkurang dan kadang-kadang terjadi (skala 3/sedang). Klien lebih
rileks dan tidak meringis lagi
29/10/2021 S : Klien mengatakan nyeri kepala yang dirasakan berkurang, skala nyeri 2
14.00
O:
- Tekanan Darah: 110/70 mm/Hg
- Nadi: 79 X/mnt
- RR: 20 X/mnt
-Klien tampak tenang
-Skala nyeri 2 (Ns.
Nova)
A : masalah nyeri akut teratasi

P : hentikan intervensi

I :Melakukan teknik nonfarmakilogis apabila nyeri kembali muncul

E : Keluhan nyeri kepala menurun (skala 2/sedang). Klien lebih rileks dan tidak meringis lagi
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN

DIAGNOSA 2 : Hipervolemia

Tanggal Evaluasi Paraf

dan Jam
27/10/2021 S:
14.00 -Klien mengatakan sudah mulai bisa BAK walaupun frekuensinya tidak sering dan lancer
-Leher klien sudah tidak terlalu tegang
-Klien tampak tenang

O:
-Balance cairan menurun
-Edema ekstermitas bawah klien terlihat menurun (Ns. Nova)
- Tekanan Darah: 110/70 mm/Hg
- Nadi: 80 X/mnt
- RR: 21 X/mnt

A: Masalah ada perencanaan efektif

P: Lanjutkan intervensi 3,4,5,6

I:
1. Batasi asupan cairan dan garam
2.Tinggikan tempat tidur 30-40 serajat
3. Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam
4.Kolaborasi pemberian diuretic

E : Klien sudah tampak tenang dan balance cairan menurun

28/10/2021 S:
14.00 -Klien mengatakan sudah mulai bisa BAK dengan lancar dan frekuensi seperti sebelumnya
-Leher klien sudah tidak terlalu tegang
-Klien tampak tenang

O:
-Balance cairan menurun
-Edema ekstermitas bawah klien terlihat menurun (Ns.
- Tekanan Darah: 110/70 mm/Hg Nova)
- Nadi: 79 X/mnt
- RR: 19 X/mnt

A: Masalah ada perencanaan efektif

P: Lanjutkan intervensi 5,6

I:
1. Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam
2.Kolaborasi pemberian diuretic

E : Klien sudah tampak tenang dan balance cairan menurun

29/10/2021 S:
14.00 -Klien mengatakan sudah mulai bisa BAK dengan lancar dan frekuensi seperti sebelumnya
-Leher klien sudah tidak terlalu tegang
-Klien tampak tenang

O:
-Balance cairan menurun
-Edema ekstermitas bawah klien terlihat menurun (Ns.
- Tekanan Darah: 110/70 mm/Hg Nova)
- Nadi: 79 X/mnt
- RR: 20 X/mnt

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

I : lakukan intervensi kembali jika diagnosa muncul kembali

E : Klien sudah tampak tenang dan balance cairan normal

 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN

DIAGNOSA 3 : Risiko Cedera

Tanggal Evaluasi Paraf

dan Jam
27/10/2021 S:
14.00 -Klien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 4
-Klien tampak tenang
-Mata kabur sudah tidak sesering sebelumnya

O:
- Tekanan Darah: 110/70 mm/Hg
- Nadi: 80 X/mnt (Ns. Nova)
- RR: 21 X/mnt

A: Masalah ada, perencanaan efektif

P: Lanjutkan Intervensi 3,4,5

I:
1. Sediakan alas kaki anti slip
2.Diskusikan tentang latihan fisik
3. Jelaskan alasan pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga

E : Klien sudah tampak tenang dan skala nyeri 4

28/10/2021 S:
14.00 -Klien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 3
-Klien tampak tenang
 -Mata kabur sudah sangat berkurang

O:
- Tekanan Darah: 110/70 mm/Hg
- Nadi: 79 X/mnt
- RR: 19 X/mnt (Ns.
Nova)
A: Masalah ada, perencanaan efektif

P: Lanjutkan Intervensi 4,5

I:
1.Diskusikan tentang latihan fisik
2. Jelaskan alasan pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga

E : Klien sudah tampak tenang dan skala nyeri 3

29/10/2021 S:
14.00 -Klien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 2
-Klien tampak tenang
-Mata kabur (-)

O:
- Tekanan Darah: 110/70 mm/Hg
- Nadi: 79 X/mnt (Ns.
- RR: 20 X/mnt Nova)

A: Masalah teratasi

P: Hentikan Intervensi
I : lakukan intervensi kembali jika diagnosa muncul kembali

E : Klien sudah tampak tenang dan skala nyeri 2