SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………….…………………………..
Pekerjaan : ………………………….………………………
No. HP/WA : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….

Adalah benar orang tua/wali dari :

Nama : …………………….…………………………..
Tempat/Tgl lahir : ………………………….………………………
No KK : ………………………………………………….
NIK : ………………………………………………….
No. HP/WA : ………………………………………………….
Kelas : …………………….…………………………..
Program Keahlian : ………………………….………………………
Nama Sekolah : SMK Negeri 3 Panyabungan

Sehubungan dengan adanya pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 untuk Siswa/ Pelajar oleh POLRES
Mandailing Natal, maka saya sebagai orang tua menyatakan Bersedia/ Tidak Bersedia* anak saya di
vaksin covid 19, agar terhindar dari virus covid 19 dan agar dapat mengikuti pembelajaran tatap
muka dimasa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) tahun pelajaran 2021/2022.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

…………………………, September 2021

Orang tua/ Wali

---------------------------

Catatan :
- * Coret yang tidak perlu
- Agar dibawa Kartu Keluarga Asli atau fotocopy Kartu Keluarga yang terang dan jelas