PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Rumah Sakit Kabupaten Aceh Tamiang Kode Pos 24476
Telepon IGD 0641-32115, Faximil 0641-332983
e-mail: rsud@acehtamiangkab.go.id Website http://rsud.acehtamiangkab.go.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
DAN TIDAK SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN
Nomor : 800 /

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : dr. Tengku Dedy Syah
NIP : 19771103 200904 1 002
Pangkat/Gol.ruang : Penata Tk.I / (III/d)
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Aceh Tamiang
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh
Tamiang

b. Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Ellyza Nora, AM. Keb
NIP : 19800318 200801 2 002
Pangkat/Golongan : Penata / (II/c)
Jabatan : Pengelola Data
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh
Tamiang

2. Benar yang tersebut namanya diatas tidak sedang menjalani hukuman

disiplin baik tingkat sedang maupun berat serta tidak menjalani proses
pengadilan yang terkait dengan tindak pidana / perdata.

3. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Baru, 06 Januari 2020

Pj. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH TAMIANG

dr . TENGKU DEDY SYAH

Penata Tk.I
NIP. 19771103 200904 1 002