DAFTAR TILIK

INHALASI OKSIGEN

Tanggal penilaian : ...............................................................................

Nama mahasiswa : ...............................................................................

Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan skala nilai sebagai berikut:
0 : Langkah tidak dikerjakan
1 : Langkah dikerjakan belum benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan)
2 : Langkah dikerjakan dengan benar atau sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

No ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.

Peserta didik mengucapkan salam dan membaca 0 1 2
“Basmallah” sebelum melakukan kegiatan
1. Persiapan Alat:
a. Kanul
a. Tabung oksigen dengan flowmeter
b. Humidifier dengan cairan steril, air distilasi
atau air matang sesuai dengan perturan RS.
c. Nasal kaul dengan slang
d. Kasa, jika perlu.
e. plester
b. Masker wajah:
1) Tabung oksigen dengan flowmeter
2) Humidifier dengan cairan
3) Masker wajah dengan ukuran yang sesuai
4) Karet pengikat.
c. Masker wajah
1) Tabung oksigen flow meter
2) Humidifier dengan cairan ster/air destilasi/air
matang
3) Tenda wajah sesuai ukuran
2. Kaji kembali kebutuhan terapi oksigen dan perifikasi
perintah pengobatan
3. Siapkan klien dan keluarga
a. Atur pasisi klien semi fowler jika memungkinkan
b. Jelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya jika
petunjuk keamanan yang berhubungan dengan
 penggunaan oksigen
c. Atur oksigen dengan flowmeter sesuai dengan
perintah
4. Atur peralatan oksigen dan homidifier
5. Putar oksigen sesuai terapi dan pastikan alat dapat
berfungsi baik
a. Cek apakah oksigen dapat mengalir secara bebas
lewat selang, seharusnya tidak ada suara pada slang
dan sambungan tidak bocor. Seharusnya terdapat
gelembung udara pada humidifier saat oksigen
mengalir lewat air. Perawat merasakan oksigen
keluar dari kanul, masker atau tenda.
6. Pasang alat pemberian oksien yang sesuai.
Kanul:
a. Letakkan kanul pada wajah klien, dengan lubang
kanul masuk ke hidung dan karet pengikat melingkar
ke kepala seperti pada gambar. Beberapa model
yang lain, karet pengikat ditarik ke bawah dagu.
b. Jika kanul ingin tetap berada di tempatnya, plesterkan
pada bagian wajah.
c. Alasi slang dengan kasa pada karet pengikat pada
telinga dan tulang pipi jika dibutuhkan.
Masker Wajah:
a. Tempatkan masker ke arah wajah klien dan letakkan
dari hidung ke bawah.
b. Atur masker sesuai dengan bentuk wajah seperti pada
gambar masker harus menutup wajah sehingga
sangat sedikit oksigen yang keluar lewat mata atau
sekitar pipi
c. Alasi karet dibelakang telinga dan diatas tulang yang
menonjol. Alas akan mencegah iritasi karena masker.
Tanda wajah:
a. Tempatkan tanda pada wajah klien dan ikatan
melingkar pada kepala.
7. Kaji klien secara teratur
Secara Umum:
f. Kaji tingkat kecemasan klien, warna mukosa, dan
kemudahan bernafas saat dipasang alat.
 g. Kaji klien dalam 15-30 menit pertama bergantung
pada kondisi klien dan setelah itu, kaji secara teratur.
Kaji tanda-tanda vital, warna, pola nafas, dan gerakan
dada.
Nasa Kanul:
a. Kaji hidung klien jika ada iritasi. Beri cairan
lubrikan/pelumas jika dibutuhkan untuk melapisi
membran mukosa
b. Masker wajah atau tenda
c. Inspeksi kulit wajah bila ada basah / goresan dan
keringkan, rawat jika perlu.
8. Inspeksi peralatan secara teratur
a. Cek liter flowmeter dan tinggi air pada humidifier
dalam 30 menit dan saat memberikan perawatan
pada klien.
b. Pertahankan tinggi air di humidifier
c. Pastikan petunjuk keamanan diikuti.
9. Catat data yang relevan pada dokumentasi Kebiadanan.
Catat terapi dan semua hasil pengkajian Kebidanan.

Mataram, .................................................
Pembimbing

(.................................................................)

Nilai batas lulus : 75

nilai yang didapat
Nilai = x 100%
Σ aspek yang dinilai x 2
 DAFTAR TILIK

KATETERISASI

Tanggal penilaian : ...............................................................................

Nama mahasiswa : ...............................................................................

Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan skala nilai sebagai berikut:
0 : Langkah tidak dikerjakan
1 : Langkah dikerjakan belum benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan)
2 : Langkah dikerjakan dengan benar atau sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

a. Pemasangan

No ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.

Peserta didik mengucapkan salam dan membaca 0 1 2
“Basmallah” sebelum melakukan kegiatan
1. Persiapan alat:
a. Sarung tangan steril
b. Sarung tangan bersih
c. Satu duk steril
d. Satu duk fenestrated
e. Larutan pembersih antiseptik
f. Kapas
g. Kateter sementara atau menetap
h. Sputi yang sudah terisi dengan larutan aquades atau
air matang untuk mengembangkan balon pada
kateter menetap.
i. Kom
j. Pelumas (jeli)
k. Slang drainase steril dan kantong pengumpul urine
l. Plester
m. Selimut mandi
n. Perlak pengalas
o. Kantong sampah atau bengkok
p. Handuk mandi
q. Waslap
2. Mendekatkan alat-alat kedekat klien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur
4. Atur posisi pasien senyaman mungkin
5. Tutup ruangan atau tirai ruangan
6. Cuci tangan
7. Berdiri disebelah kir tempat tidur jika tangan dominan
anda kiri (disebelah kanan tempat tidur jika tangan
dominan anda kanan). Bersihkan meja samping tempat
tidur dan atur peralatan.

8. Tinggikan pagar tempat tidur pada sisi yang

berlawanan
9. Bantu klien pada posisi rekumben dorsal (terlentang
dengan lutut fleksi). Minta klien untuk merilekskan
pahanya sehingga memudahkan rotasi eksternal.
10. Selimuti klien dengan selimut mandi. Letakkan selimut
dalam bentuk intan diatas tubuh klien, satu ujung pada
setiap kaki dan ujung terakhir diatas perineum.
11. Pasang perlak pengalas dan pispot.
12. Kenakan sarung tangan sekali pakai dan cuci area
perineal dengan sabun dan air hangat dengan
menggunakan waslap sesuai dengan kebutuhan dan
keringkan dengan handuk.
13. Angkat pispot dan perlak pengalas
14. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
15. Ketika akan memasang kateter menetap, buka sistem
drainase. Letakkan kantong drainase di tepi dasar
kerangka tempat tidur. Naikkan slang drainase ke atas
diantara pagar tempat tidur. Setelah kateter dipasang.
Anda harus segera menghubungkannya kesistem
drainase. Kemudian cegah kemungkinanan akses
kontaminasi. Sistem diposisikan untuk meningkatkan
pengaruh gravitasi drainase.
16. Posisikan lampu menyinari area perineal
17. Buka kantong kateter sesuai petunjuk, jaga bagian
dasar wadah tetap steril
18. Gunakan sarung tangan steril
19. Ambil duk steril dan biarkan tidak melipat
20. Biarkan ujung atas duk membentuk penutup pada
kedua tangan.
21. Ambil duk steril fenestrated dan biarkan tidak melipat
22. Letakkan baki instrumen steril beserta isinya diatas duk
steril diantara paha klien
23. Buka kemasan yang berisi larutan pembersih antiseptik
dan tuangkan isinya kekapas atau kasa
24. Buka wadah spesimen urine, pertahankan bagian
atasnya agar tetap steril
25. Berikan pelumas pada dasar ujung kateter 2,5-5 cm
26. Dengan tangan nondominan secara hati-hati regangkan
labia untuk pemanajan sempurna metus uretra.
Pertahankan tangan nondominan anda pada posisi ini
sepanjang prosedur.
27. Dengan tangan nondominan, ambil kapas dengan
pinset dan bersihkan area perineal, usap dari depan
kebelakang dari klitoris kearah anus.
28. Dengan tangan dominan, abmil kateter ± 7,5-10 cm dan
dari ujungnya. Letakkan ujung kateter pada wadah
penampung urine.
29. Minta klien untuk menghindari mengejan dengan cara
menarik nafas dalam dan dengan perlahan
memasukkan kateter melalui meatus.
30. Dorong kateter ± 5-7,5 cm pada orang dewasa, 2,5
pada anak-anak, atau sampai urine mengalir keluar
pada ujung kateter kemudian dorong kateter sejauh 5
cm lagi.
31. Lepaskan labia dan pegang kateter dengan
menggunakan tangan non dominan
32. Kumpulkan spesimen urine sesuai dengan kebutuhan.
Isi botol spesimen sampai ketinggian yang diinginkan
(20-30 ml) dengan memegang ujung kateter pada
tangan nondominan di atas wadah. Dengan tangan
dominan, lipat kateter untuk menghentikan sementara
aliran urine. Lepaskan lipatan kateer untuk mengalirkan
urine yang masih tersisa dalam kandung kemih ke
penampung urine. Tutup toples spesimen dan siapkan
untuk pemberian label.
33. Biarkan kandung kemih sampai benar-benar kosong
(biasanya 750-1000 ml), kecuali kebijakan institusi
membatasi volume maksimal urine untuk dialirkan pada
setiap kateter.
34. Tarik kateter sementara sekali pakai dengan perlahan
tetapi lembut sampai terlepas.
35. Pada kateter menetap:
a. Saat memegang dengan ibu jari dan kelingking dari
tangan nondominan ambil ujung kateter dan
 letakkan diantara jari pertama dan kedua dari
tangan tersebut.
b. Perlahan injiksikan sejumlah total larutan. Jika klien
mengeluh nyeri tiba-tiba aspirasi kembali dan dorong
lagi kateter lebih jauh.
c. Setelah mengembangkan balon dengan baik,
gunakan tangan nondominan untuk menarik
perlahan kateter dan merasakan tahanan.
36. Hubungakan ujung kateter ke slang penampung dari
sistem drainase
37. Fiksasi kateter kesebelah dalam paha klien dengan
plester nonalergik. Biarkan mengendur sehingga
gerakan paha tidak menimbulkan tegangan pada
kateter.
38. Lepaskan sarung tangan dan rapikan peralatan, duk
dan urine kedalam wadah yang telah disediakan.
39. Bantu klien ke posisi nyaman. Cuci dan keringkan area
perineal sesuai kebutuhan.
40. Ajarkan klien tentang cara berbaring ditempat tidur
dengan kateter, miring menghadap sistem drainase-
kateter dan slang pada tempat tidur tidak terlipat;
terlentang dengan kateter slang diplester diatas paha;
miring mejauh dari sistem kateter dan slang berada
diantara kaki.
41. Ingatkan klien agar tidak menarik kateter.
42. Cuci tangan anda.
43. Catat hasil prosedur dicatatan perawat termasuk
ukuran kateter, jumlah dan karakter urine serta
toleransi klien.

b. Pelepasan kateter

No ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.

0 1 2
1. Persiapan alat:
a. Satu pasang sarung tangan
b. Spuit
c. Betadine
d. Bengkok dua buah
e. Plester
2. Beritahu pasien
3. Pasang sampiran atau menutup jendela
 4. Bawa alat ke dekat pasien
5. Cuci tangan
6. Buka plester dengan bensin
7. Pakai sarung tangan
8. Keluarkan isi balon kateter dengan spuit
9. Tarik kateter dan anjurkan pasien untuk menarik nafas
pajang, kemudian buang kateter pada bengkok.
10. Olesi area prepusium (meatus uretra) dengan betadine
11. Lepas sarung tangan dan bereskan alat
12. Cuci tangan
13. Dokumentasikan tindakan.
Mataram, .................................................
Pembimbing

(.................................................................)

Nilai batas lulus : 70

nilai yang didapat
Nilai = x 100%
Σ aspek yang dinilai x 2

DAFTAR TILIK
PEMBERIAN OBAT SECARA PARENTERAL

Tanggal Penilaian : ..............................................................................................................

Nama Mahasiswa : ..............................................................................................................

Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan skala nilai sebagai berikut:
0 : Langkah tidak dikerjakan
1 : Langkah dikerjakan belum benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan)
2 : Langkah dikerjakan dengan benar atau sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

A. Injeksi Intradermal

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KET.
0 1 2
1. Persiapan alat:
a. Buku catatan obat
b. Kapas alkohol
c. Sarung tangan disposible
d. Obat yang sesuai
e. Spuit 1 ml
f. Pulpen/spidol
g. Bak spuit
h. Baki obat
 i. Bengkok
2. Cuci tangan
3. Siapkan obat
4. Identifikasi klien
5. Beritahu klien dan jelaskan prosedur
6. Atur klien pada posisi nyaman
7. Pilih area penusukan
8. pakai sarung tangan
9. Bersihkan area penusukan dengan kapas alkohol
10. Pegang kapas alkohol pada jari tangan non dominan
11. Buka tutup jarum
12. Tempatkan ibu jari tangan non dominan 2,5 cm dibawah
are penusukan dan tarik kulit
13. Dengan ujung jarum menghadap keatas dan dengan
tangan dominan, masukkan jarum tepat dibawah kulit
dengan sudut 15o
14. Masukkan obat perlahan-lahan perhatikan adanya jendalan
15. Cabut jarum sesuai sudut memasukkannya
16. Usap pelan-pelan area penusukan dengan kapas alkohol
17. Buat lingkaran dengan pulpen pada daerah jendalan
dengan diameter 2,5 cm
18. Observasi kulit adanya kemerahan dan bengkak atau
reaksi sistematik
19. Kembalikan posisi klien
20. Buang peralatan yang sudah dipakai
21. Buka sarung tangan
22. Cuci tangan
23. Dokumentasikan
24. Kaji kembali klien setelah diinjeksi

B. Injeksi Subcutaneous

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KET.
0 1 2
1. Persiapan alat:
a. Buku catatan obat
b. Kapas alkohol
c. Sarung tangan disposible
d. Obat yang sesuai
e. Spuit 2 ml
f. Bak spuit
g. Baki obat
h. Plester
i. Kassa steril k/p
j. Bengkok
2. Cuci tangan
3. Siapkan obat
4. Identifikasi klien
5. Beritahu klien dan jelaskan prosedur
6. Atur klien pada posisi nyaman
7. Pilih area penusukan
8. pakai sarung tangan
9. Bersihkan area penusukan dengan kapas alkohol
10. Pegang kapas alkohol pada jari tangan non dominan
11. Buka tutup jarum
12. Tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari tangan non
dominan
13. Dengan ujung jarum menghadap keatas dan dengan
 tangan dominan, masukkan jarum tepat dibawah kulit
dengan sudut 45o atau 90o untuk orang gemuk
14. Lepaskan tarikan tangan non dominan
15. Tarik plunger dan observasi adanya darah pada spuit
16. Jika tidak ada darah masukkan obat pelan-pelan
17. Cabut jarum sesuai sudut memasukkannya sambil
melakukan penekanan dengan menggunakan kapas
alkohol pada area penusukan.
18. Jika terjadi pendarahan tekan dengan kassa sampai
pendarahan berhenti
19. Kembalikan posisi klien
20. Buang peralatan yang sudah dipakai
21. Buka sarung tangan
22. Cuci tangan
23. Dokumentasikan
24. Kaji kembali klien setelah diinjeksi

C. Injeksi Intramukuler

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KET.
0 1 2
1. Persiapan alat:
a. Buku catatan obat
b. Kapas alkohol
c. Sarung tangan disposible
d. Obat yang sesuai
e. Spuit 2-5 ml
f. Bak spuit
g. Baki obat
h. Plester
i. Kassa steril k/p
j. Bengkok
2. Cuci tangan
3. Siapkan obat
4. Identifikasi klien
5. Beritahu klien dan jelaskan prosedur
6. Atur klien pada posisi nyaman
7. Pilih area penusukan
8. Pakai sarung tangan
9. Bersihkan area penusukan dengan kapas alkohol
10. Pegang kapas alkohol pada jari tangan non dominan
11. Buka tutup jarum
12. Tarik kulit kebawah kurang lebih 2,5 cm dibawah area
penusukan dengan tangan non dominan
13. Dengan cepat masukkan ujung jarum dengan sudut 90 o
dengan tangan dominan, masukkan sampai jaringan otot
14. Dengan tangan non dominan menahan barel, dan tangan
dominan menarik plunger
15. Observasi adanya darah pada spuit
16. Jika tidak ada darah masukkan obat pelan-pelan
17. Cabut jarum sesuai sudut memasukkannya sambil
melakukan penekanan dengan menggunakan kapas
alkohol pada are penusukan
18. Jika terjadi pendarahan tekan dengan kassa sampai
pendarahan berhenti
19. Kembalikan posisi klien
20. Buang peralatan yang sudah dipakai
21. Buka sarung tangan
 22. Cuci tangan
23. Dokumentasikan
24. Kaji kembali klien setelah diinjeksi

D. Injeksi Intravena

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KET.
0 1 2
1. Persiapan alat:
a. Buku catatan obat
b. Kapas alkohol
c. Sarung tangan disposible
d. Obat yang sesuai
e. Spuit 2-5 ml
f. Bak spuit
g. Baki obat
h. Plester
i. Kassa steril k/p
j. Pengalas
k. Torniket
l. Betadine
m. Bengkok
2. Cuci tangan
3. Siapkan obat
4. Identifikasi klien
5. Beritahu klien dan jelaskan prosedur
6. Atur klien pada posisi nyaman
7. Pasang pengalas
8. Bebaskan lengan klien dari baju/kemeja
9. Letakkan torniket 15 cm didaerah penusukan
10. Pilih area penusukan
11. Pakai sarung tangan
12. Bersihkan area penusukan dengan kapas alkohol
13. Pegang kapas alkohol pada jari tangan non dominan
14. Buka tutup jarum
15. Tarik kebawah kurang lebih 2,5 cm dibawah area
penusukan dengan tangan non dominan
16. Pegang jarum pada posisi 30o sejajar vena yang akan
ditusuk lalu tusuk pelan dan pasti
17. Rendahkan posisi jarum sejajar vena dan teruskan jarum
kedalam vena
18. Lakukan aspirasi dengan tangan non dominan menahan
barel dan tangan dominan menarik plunger
19. Aspirasi adanya darah pada spuit
20. Jika ada darah, lepaskan torniket dan masukkan obat
perlahan
21. Cabut jarum sesuai sudut memasukkannya sambil
melakukan penekanan dengan menggunakan kapas
alkohol
22. Tutup daerah penusukan dengan kassa steril yang sudah
diberi betadine
23. Kembalikan posisi klien
24. Buang peralatan yang sudah dipakai
25. Buka sarung tangan
26. Cuci tangan
27. Dokumentasikan
28. Kaji kembali klien setelah diinjeksi
 Mataram, .................................................
Pembimbing

(.................................................................)

Nilai batas lulus : 75

nilai yang didapat
Nilai = x 100%
Σ aspek yang dinilai x 2

Daftar tilik
Mencuci Tangan

Tanggal penilaian : ...............................................................................

Nama mahasiswa : ...............................................................................
Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan skala nilai sebagai berikut:
0 : Langkah tidak dikerjakan
1 : Langkah dikerjakan belum benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan)
2 : Langkah dikerjakan dengan benar atau sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

A. Mencuci tangan bersih

No ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.
0 1 2
10. Peralatan:
h. Wastafel dengan kran air mengalir (sesuaikan
dengan kondisi yang ada)
i. Sabun atau desinfektan
j. Handuk kerja
k. Sikat kuku (bila perlu)
l. Tempat handuk kotor
11. Dorong ke atas lengan baju yang panjang diatas
pergelangan tangan dan lepaskan perhiasan dan jam
tangan
12. Pertahankan kuku jari pendek dan terkikir
13. Perhatikan permukaan tangan dan jari-jari apakah ada
luka
14. Berdiri didepan wastafel agar tangan dan dan seragam
 anda tidak menyentuh permukaan bak cuci
15. Buka kran yang dioperasikan dengan tangan
16. Hindari memercikkan air keseragam anda
17. Atur aliran air sehingga suhunya hangat
18. Basahi tangan dibawah air mengalir telapak tangan
saling menggosok sampai siku secara menyeluruh
dibawah air mengalir
19. Oleskan 1 ml sabun cair ciasa atau 3 ml sabun cair
antiseptik pada tangan dan gosok sampai berbusa. Jika
menggunakan sabun batangan pegang dan gosok
sampai berbusa.
20. Cuci tangan menggunakan banyak busa dan gosokan
punggung tangan kanan dan kiri dan sela jari secara
bergantian selama 10-15 detik
21. Bila area dibawah jari-jari kotor, bersihkan dengan kuku
jari tangan yang lain dan tambahkan sabun atau disikat.
Jaga kulit dibawah (disekitar) kuku anda tidak luka atau
terpotong
22. Bilas tangan dan pergelangan tangan secara
menyeluruh, jaga agar tangan diatas dan siku dibawah
23. Ulangi langkat 10 dan 11 dengan perpanjangan
mencuci tangan selama 1,2,3 menit
24. Keringkan tangan dengan mengusap jari turun
kepergelangan tangan dan lengan bawah
25. Letakkan handuk pada tempat yang sudah disediakan
26. Hentikan aliran air dengan siku, kalau dengan tangan
gunakan tissu kertas yang kering
27. Pertahankan tangan tetap bersih

Mataram, .................................................
Pembimbing

(.................................................................)

Nilai batas lulus : 75

 nilai yang didapat
Nilai = x 100%
Σ aspek yang dinilai x 2
B. Mencuci tangan steril
No ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.
0 1 2
1. Peralatan:
a. Wastafel dengan kran air mengalir (sesuaikan
dengan kondisi yang ada)
b. Sabun antimikroba
c. Handuk steril 2 buah
d. Sikat tangan steril
e. Tempat handuk kotor
2. Periksa tangan dan jari terhadap luka atau abrasi
3. Lepaskan semua perhiasan
4. Kenakan masker wajah, dan topi pastikan bahwa
masker tersebut menutupi hidung dan mulut yang baik.
5. Atur aliran air sehingga suhunya hangat
6. Basahi tangan dan bawah lengan bawahn tangan
dengan bebas, pertahankan tandan atas berada
setinggi siku selama prosedur
7. Alirkan sejumlah sabun (2-5 ml) ketangan dan
gosokkan tangan serta lengan sampai 5 cm ditas
lengan
8. Bersihkan kuku dibawah air mengalir dengan sikat steril
9. Basahi sikat dan oleskan sabun antimikroba. Sikat
ujung jari, tangan dengan cara:
a. Sikat kuku dan tangan 25 kali gosokkan
b. Lakukan gerakan sirkuler, sikat telapak tangan dan
permukaan anterior jari 10 kali gosokkan.
c. Sikat bagian samping ibu jari 10 kali gosokkan dan
bagian posterior ibu jari 10 kali gosokkan.
d. Sikat bagian samping dan belakang setiap jari 10
kali gosokkan per area.
e. Sikat punggung tangan 10 kali gosokan
10. Cuci sikat, oleskan kembali sabun
11. Bedakan lengan dalam 3 bagian, sikat tiap permukaan
bagian bawah lengan dengan gerakan sirkulasi selama
10 kali gosokan, sikat bagian tengah dan atas dengan
cara yang sama. Buang sikat ditempat yang sudah
disediakan
12. Dengan tangan fleksi, bilas menyeluruh dari ujung jari
sampai siku dalam satu kali gerakan, biarkan air
mengalir pada siku
 13. Ulangi langkah 9-12 untuk lengan yang lain
14. Pertahankan fleksi, buang sikat kedua dan matikan air
dengan siku
15. Gunakan handuk steril untuk mengeringkan satu
lengan secara menyeluruh gerakan dari jari ke siku.
Keringkan dengan gerakan melingkar
16. Ulangi metode pengeringan untuk tangan yang lain,
gunakan permukaan handuk yang lain atau handuk
steril baru
17. Pertahankan tangan lebih tinggi dari siku dan jauh dari
badan
18. Masuk keruang operasi/bersalin, lindungi tangan dari
kontak dengan objek apapun.

Mataram, .................................................
Pembimbing

(.................................................................)

Nilai batas lulus : 75

nilai yang didapat
Nilai = x 100%
Σ aspek yang dinilai x 2

Daftar tilik
Dekontaminasi

Tanggal penilaian : ...............................................................................

Nama mahasiswa : ...............................................................................
Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan skala nilai sebagai berikut:
 0 : Langkah tidak dikerjakan
1 : Langkah dikerjakan belum benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan)
2 : Langkah dikerjakan dengan benar atau sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

No ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.

0 1 2
1. Peralatan dan Perlengkapan:
1. Alat/instrumen yang akan didekontaminasi
2. Baskom non logam besar (2/3 buah)
3. Stopwatch
4. Sediaan klorin cair/padat
5. Ember dan gayung/gelas ukur
6. Sikat
7. Sabun/detergen
8. APD: apron, sarung tangan, kaca mata, masker,
sepatu boot
9. Air mengalir
10. Tempat instrumen bersih (dengan penirisnya)
2. Menyiapkan wadah khusus dan bahan anti karat (plastic,
email atau porselen)
dengan ukuran yang memadai bagi sejumlah peralatan
instrument, dan
menyiapkan sediaan klorin (cair atau padat), serta
menyiapkan air bersih
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan
handuk bersih
4. Menggunakan Alat Perlindungan Diri (APD)
- Menggunakan celemek/apron plastik
- Menggunakan kaca mata dan masker wajah untuk
melindungi dari resiko
terkontaminasi
- Memakai sarung tangan rumah tangga (sarung tangan
tebal dari bahan
karet atau polivinil)
- Menggunakan sepatu karet (boot)
5. Membuat larutan klorin 0,5%
- Sediaan cair : campur 1 bagian klorin 5,25% dengan 9
bagian air bersih
 (1 liter larutan: 100 mL sediaan klorin, 900 mL air bersih)
- Sediaan padat : larutkan klorin padat konsentrat 35%
sebanyak 14 gram
ke dalam 1 liter air bersih
Jumlah cairan harus cukup untuk merendam seluruh
instrument
6. Merendam semua instrumen dalam keadaan terbuka
selama 10 menit
7. Setelah 10 menit, mencuci alat dengan air sabun,
menggunakan sikat yang
8. Membilas alat pada air yang yang mengalir, kemudian
ditiriskan, untuk selanjutnya dilakukan tindakan DTT atau
sterilisasi
9. Melepas APD, cuci tangan dengan sabun dan air
mnegalir dan mengeringkan
dengan handuk bersih

Mataram, .................................................
Pembimbing

(.................................................................)

Nilai batas lulus : 75

nilai yang didapat
Nilai = x 100%
Σ aspek yang dinilai x 2
 DAFTAR TILIK
STERILISASI PANAS KERING (OVEN)

Tanggal penilaian : ...............................................................................

Nama mahasiswa : ...............................................................................
Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan skala nilai sebagai berikut:
0 : Langkah tidak dikerjakan
1 : Langkah dikerjakan belum benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan)
2 : Langkah dikerjakan dengan benar atau sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

No ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.

0 1 2
1. Peralatan dan Perlengkapan :
a. APD
b. Koorntang
c. Tromol/ bak instrumen (wadah instrumen steril)
d. Kain linen pembungkus
e. Oven
f. Kompor
g. Stopwatch
2. Menyiapkan bahan, alat dan perlengkapan
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4. Menggunakan Alat Perlindungan Diri (APD)
- Menggunakan celemek/apron plastik
- Menggunakan kaca mata dan masker wajah untuk
melindungi dari resiko
terkontaminasi
- Memakai sarung tangan rumah tangga (sarung tangan
tebal dari bahan karet atau
polivinil)
- Menggunakan sepatu karet (boot)
5. Alat/instrumen dapat dibungkus ataupun tidak.
Dibungkus kain: bertahan lebih dari satu
minggu, asal tetap kering dan pembungkusnya utuh.
Cara membungkus: dibungkus 2 lapis kassa, atau kain
linen. Pembungkus harus cukup
berpori sehingga uap dapat masuk, namun juga cukup
 rapat untuk melindungi agar partikel
debu atau mikroorganisme lainnya tidak dapat masuk
setelah disterilkan.
6. Susun sedemikian rupa sehingga paparan panas
mencapai seluruh permukaan instrument
secara efektif. Jangan mengisi terlalu penuh, karena
akan mempengaruhi penyaluran panas
dan menambah waktu yang diperlukan.
7. Memasnaskan sampai tenperatur yang dinginkan
gunakan suhu dengan waktu sebagai
berikut
170°C (340°F) dalam waktu1 jam
160°C (320°F) dalam waktu 2 jam
150°C (300°F) dalam waktu 2.5 jam
140°C (285°F) dalam waktu 3 jam
Waktu yang dimaksud adalah lamanya panas mencapai
suhu yang dinginkan
Jika mengunakan sterilisator panas kering yang
otomatis, tekantombol power, kemudian
tekan tombol sterilisasi dan tunggu sampai mati lampu
8. Setelah proses selesai, mematikan arus listrik atau
sumber pemanas. Membiarkan beberapa
saat sebelum instrumen diambil, agar tidak terlalu panas.
Cara mengeluarkan instrumen dari oven: membuka
penutup oven, mengambil instrument
menggunakan penjepit steril, dinginkan, langsung
pakai/simpan di tempat steril.
9. Mencuci tangan setelah melakukan tindakan
10. Mencatat tanggal dilakukannya DTT dan masa
berlakunya (1 minggu) dengan lakban
khusus

Mataram, .................................................
Pembimbing
 (.................................................................)

Nilai batas lulus : 75

nilai yang didapat
Nilai = x 100%
Σ aspek yang dinilai x 2
 DAFTAR TILIK
STERILISASI PANAS BERTEKANAN (AUTOCLAVE)

Tanggal penilaian : ...............................................................................

Nama mahasiswa : ...............................................................................
Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan skala nilai sebagai berikut:
0 : Langkah tidak dikerjakan
1 : Langkah dikerjakan belum benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan)
2 : Langkah dikerjakan dengan benar atau sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

No ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.

0 1 2
1. Peralatan dan Perlengkapan :
1. APD
2. Koorentang
3. Tromol/ bak instrumen (wadah instrumen steril)
4. Kain linen pembungkus
5. Autoclave
2. Menyiapkan bahan, alat dan perlengkapan
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4. Menggunakan Alat Perlindungan Diri (APD)
- Menggunakan celemek/apron plastik
- Menggunakan kaca mata dan masker wajah untuk
melindungi dari resiko
terkontaminasi
- Memakai sarung tangan rumah tangga (sarung tangan
tebal dari bahan karet atau
polivinil)
- Menggunakan sepatu karet (boot)
5. Memeriksa otoklaf (listrik, jumlah air, alat penera suhu
dan tekanan, kunci penutup)
6. Membungkus instrument dengan kain linen (apabila
diperlukan) dan menyusunnya
sedemikian rupa sehingga panas dan uap bertekanan,
dapat mencapai semua bagian secara
efektif
7. Setelah penyusunan selesai, menutup penutupnya dan
lakukan penguncian, hidupkan arus
 listrik atau pemanas, atur suhu hingga 1210 C (2500 F)
dan tekanan 106 Kpa
8. Setelah kondisi tersebut tercapai, mulai dilakukan
penghitungan atau pengaturan waktu 20
menit (untuk instrument yang tidak dibungkus) dan 30
menit (untuk instrument
terbungkus)
9. Mematikan arus listrik atau sumber pemanas, keluarkan
sisa tekanan dan uap air,
keluarkan instrument yang diinginkan.
10. Sebelum diangkat, mendiamkan semua alat sampai
kering. Setelah dingin, instrument siap
dipergunakan.
Apabila tidak langsung dipakai, simpan di tempat tertutup
steril.
11. Mencuci tangan setelah melakukan tindakan
12. Mencatat tanggal dilakukannya DTT dan masa
berlakunya (2 minggu) dengan lakban
khusus

Mataram, .................................................
Pembimbing

(.................................................................)

Nilai batas lulus : 75

nilai yang didapat
Nilai = x 100%
Σ aspek yang dinilai x 2

DAFTAR TILIK
STERILISASI KIMIAWI (BASAH)

Tanggal penilaian : ...............................................................................

Nama mahasiswa : ...............................................................................
Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan skala nilai sebagai berikut:
0 : Langkah tidak dikerjakan
1 : Langkah dikerjakan belum benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan)
2 : Langkah dikerjakan dengan benar atau sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

No ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.

0 1 2
1. Peralatan dan Perlengkapan :
1. APD
2. Wadah/Baskom non logam bertutup
3. Air DTT secukupnya
4. Sediaan: Cidex-Glutaraldehida 2%, Formalin-
Formaldehid 37%
5. Penakar (gelas ukur atau sendok)
6. Stopwatch
7. Koorntang
8. Tromol/ bak instrumen (wadah instrumen steril)
2. Menyiapkan bahan, alat dan perlengkapan
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4. Menggunakan Alat Perlindungan Diri (APD)
- Menggunakan celemek/apron plastik
- Menggunakan kaca mata dan masker wajah untuk
melindungi dari resiko
terkontaminasi
- Memakai sarung tangan rumah tangga (sarung tangan
tebal dari bahan karet atau
polivinil)
- Menggunakan sepatu karet (boot)
5. Membuat larutan :
Glutaraldehida 2%
- Sediaan Glutaraldehid/Cidex 2% : tuangkan sediaan
sesuai dengan yang dikehendaki
sampai seluruh instrumen terendam.
Formaldehid 8%
- Sediaan Formaldehid/Formalin 37% : campur 1 bagian
formalin dengan 4 bagian air
DTT
 (1 liter larutan: 200 mL formalin, 800 mL air DTT)
Jumlah cairan harus cukup untuk merendam seluruh
instrument
6. Menggunakan Glutaraldehid: rendam semua instrumen
dalam air selama 8 – 10 jam
Menggunakan Formaldehid: rendam semua instrumen
dalam air selama 24 jam
7. Setelah 20 menit, angkat instrument (pakai penjepit),
bilas dengan air DTT/steril sebanyak
3 kali atau hingga sisa larutan dapat dihilangkan (karena
iritatif) langsung digunakan atau
disimpan di dalam wadah steril tertutup.
Instrument dapat tetap disimpan dalam wadah yang
berisi larutan tersebut tetapi larutan ini
harus diganti setiap 2 minggu. Apabila instrument ingin
digunakan, tetap harus dilakukan
pembilasan dengan air steril
8. Mencuci tangan setelah melakukan tindakan
9. Mencatat tanggal dilakukannya sterilisasi dan masa
berlakunya (1 minggu) dengan lakban
khusus

Mataram, .................................................
Pembimbing

(.................................................................)
Nilai batas lulus : 75
nilai yang didapat
Nilai = x 100%
Σ aspek yang dinilai x 2
 DAFTAR TILIK
DISINFEKSI TINGKAT TINGGI/ DTT (MEREBUS)

Tanggal penilaian : ...............................................................................

Nama mahasiswa : ...............................................................................
Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan skala nilai sebagai berikut:
0 : Langkah tidak dikerjakan
1 : Langkah dikerjakan belum benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan)
2 : Langkah dikerjakan dengan benar atau sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

No ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.

0 1 2
1. Peralatan dan Perlengkapan :
1. APD
2. Panci bertutup
3. Kompor
4. Air bersih secukupnya
5. Stopwatch
6. Koorntang
7. Tromol/ bak instrumen (wadah instrumen steril)
8. Lakban khusus/ plester putih dan ballpoint/spidol
2. Menyiapkan bahan, alat dan perlengkapan
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan
handuk bersih
4. Menggunakan Alat Perlindungan Diri (APD)
- Menggunakan celemek/apron plastik
- Menggunakan kaca mata dan masker wajah untuk
melindungi dari resiko
terkontaminasi
- Memakai sarung tangan rumah tangga (sarung tangan
tebal dari bahan
karet atau polivinil)
- Menggunakan sepatu karet (boot)
5. Memasukkan air secukupnya ke dalam panci bertutup,
rebus di atas api
sedang
6. Memasukkan instrumen/alat ke dalam panci, pastikan
 alat dalam keadaan
terbuka, serta air 2 – 2,5 cn diatas permukaan instrumen
7. Menutup panci perebus, mengecilkan api agar air tetap
mendidih, tetapi tidak
terlalu bergolak.
Jangan mebuka tutup/menambah air/instrumen selama
proses belum selesai
8. Menghitung waktu saat air mulai mendidih, dan merebus
selama 20 menit
9. Setelah 20 menit, mengeluarkan instrumen segera
dengan menggunakan
korentang, tidak menunggu sampai air menjadi dingin
10. Menyimpan dalam wadah DTT tertutup dan siap untuk
digunakan
11. Mencuci tangan setelah melakukan tindakan
12. Mencatat tanggal dilakukannya DTT dan masa
berlakunya (1 minggu)
dengan lakban khusus

Mataram, .................................................
Pembimbing

(.................................................................)

Nilai batas lulus : 75

nilai yang didapat
Nilai = x 100%
Σ aspek yang dinilai x 2

DAFTAR TILIK
DISINFEKSI TINGKAT TINGGI/ DTT (MENGUKUS/UAP BASAH)

Tanggal penilaian : ...............................................................................

Nama mahasiswa : ...............................................................................
Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan skala nilai sebagai berikut:
0 : Langkah tidak dikerjakan
1 : Langkah dikerjakan belum benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan)
2 : Langkah dikerjakan dengan benar atau sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

No ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.

0 1 2
1. Peralatan dan Perlengkapan :
1. APD
2. Panci bertutup
3. Kompor
4. Air bersih secukupnya
5. Stopwatch
6. Koorntang
7. Tromol/ bak instrumen (wadah instrumen steril)
8. Lakban khusus/ plester putih dan ballpoint/spidol
2. Menyiapkan bahan, alat dan perlengkapan
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4. Menggunakan Alat Perlindungan Diri (APD)
- Menggunakan celemek/apron plastik
- Menggunakan kaca mata dan masker wajah untuk
melindungi dari resiko terkontaminasi
- Memakai sarung tangan rumah tangga (sarung tangan
tebal dari bahan karet atau
polivinil)
- Menggunakan sepatu karet (boot)
5. Memasukkan air ke dalam panci bagian bawah,
menempatkan panci kedua yang kosong
yang dasarnya kering (tanpa lubang) disamping sumber
panas (kompor)
6. Melipat pergelangan sarung tangan. Menempatkan
sarung tangan pada panci pengukuran
yang berlubang. Susun sarung tangan menghadap
keluar mengarah ke pinggir panci.
Untuk penyerapan uap air dapat disimpan alas kain
diatas pengukusan
7. Mengulang proses ini sampai 2 panci pengukus sarung
tangan
 Menempatkan panci kosong disamping sumber panas.
Jika sarung tangan akan di DTT
dengan kapas/ kassa, maka kapas / kassa ditempatkan
pada pengukusan paling atas
8. Menutup kelakat dan memanaskan air mendidih
9. Mengukus selama 20 menit mulai menghitung saat air
mulai mendidih
10. Mengangkat pengukus atas dan menutup panci
berikutnya. Mengguncangkan pengukus
agar air turun dari pengukus yang baru diangkat
11. Menempatkan pengukus yang baru diangkat ke atas
panci kosong dan menutup panci yang
paling atas
12. Mengulangi prosedur diatas sampai semua pengukus
ditempatkan dipanci kosong.
Jangan meletakkan panci yang berisi sarung tangan
diatas meja atau permukaan lain
karena sarung tangan akan terkontaminasi
13. Membiarkan sarung tangan sampai kering dalam kelakat
sebelum dipakai dengan cara
didiamkan dalam klakat selama 1 – 2jam
14. Mencuci tangan setelah melakukan tindakan
15. Mencatat tanggal dilakukannya DTT dan masa
berlakunya (1 minggu) dengan lakban
khusus

Mataram, .................................................
Pembimbing

(.................................................................)

Nilai batas lulus : 75

 nilai yang didapat
Nilai = x 100%
Σ aspek yang dinilai x 2
 DAFTAR TILIK
DISINFEKSI TINGKAT TINGGI (KIMIAWI)

Tanggal penilaian : ...............................................................................

Nama mahasiswa : ...............................................................................
Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan skala nilai sebagai berikut:
0 : Langkah tidak dikerjakan
1 : Langkah dikerjakan belum benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan)
2 : Langkah dikerjakan dengan benar atau sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

No ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.

0 1 2
1.
2. Menyiapkan bahan, alat dan perlengkapan
3. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
4. Menggunakan Alat Perlindungan Diri (APD)
- Menggunakan celemek/apron plastik
- Menggunakan kaca mata dan masker wajah untuk
melindungi dari resiko
terkontaminasi
- Memakai sarung tangan rumah tangga (sarung tangan
tebal dari bahan karet atau
polivinil)
- Menggunakan sepatu karet (boot)
5. Membuat larutan Klorin 0,1%
- Sediaan cair : campur satu bagian klorin 5,25% dengan
49 bagian air DTT
(1 liter larutan: sediaan klorin 20 mL, air DTT 980 mL)
- Sediaan padat : larutkan klorin padat konsentrat 35%
sebanyak 3 gram ke dalam 1 liter
air DTT
Membuat larutan Glutaraldehida 2%
- Sediaan Glutaraldehid/Cidex 2% : tuangkan sediaan
sesuai dengan yang dikehendaki
sampai seluruh instrumen terendam.
Jumlah cairan harus cukup untuk merendam seluruh
instrument
6. Rendam semua instrumen dalam air selama 20 menit
 (Lebih cocok digunakan untuk instrument yang tidak
tahan panas, seperti: plastic, lensa
optic dan karet)
7. Setelah 20 menit, angkat instrument (pakai penjepit),
bilas dengan air DTT/steril sebanyak
3 kali atau hingga sisa larutan DTT dapat dihilangkan
(karena iritatif) langsung digunakan
atau disimpan di dalam wadah DTT tertutup
8. Mencuci tangan setelah melakukan tindakan
9. Mencatat tanggal dilakukannya DTT dan masa
berlakunya (1 minggu) dengan lakban
khusus

Mataram, .................................................
Pembimbing

(.................................................................)

Nilai batas lulus : 75

nilai yang didapat
Nilai = x 100%
Σ aspek yang dinilai x 2

DAFTAR TILIK

TERAPI INTRAVENA

Tanggal penilaian : ...............................................................................

Nama mahasiswa : ...............................................................................

Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan skala nilai sebagai berikut:
0 : Langkah tidak dikerjakan
1 : Langkah dikerjakan belum benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan)
2 : Langkah dikerjakan dengan benar atau sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)
No ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.
0 1 2
28. Peralatan:
a. Larutan IV yang tepat
b. Jarum/ cateter untuk fungsi vena yang sesuai
c. Untuk infus cairan IV
d. Untuk heoarin lock
e. Torniket
f. Sarung tangan sekali pakai
g. Papan tangan
h. Kassa 2x2 cm dengan salep iodin
i. Plester yang sudah dipotong dan siap dipakai
j. Pengalas
k. Tiang infus
l. Pakaian khusus dengan kancing dibagian lengan k/p
29. Cuci tangan
30. Atur peralatan
31. Buka peralatan steril dengan metode aseptik
32. Untuk pemberian IV:
a. Periksa larutan, menggunakan “lima besar”
pemberian obat. Pastikan aditif yang diresepkan
seperti kalium dan vitamin, telah ditambahkan.
Perksa larutan terhdap warna, kejernihan dan
tanggal kadaluarsa.
b. Jika menggunakan larutan IV dalam botol, lepaskan
penutup logam dan lempeng karet dan logam di
bawah penutup. Untuk kantong larutan IV plastik,
lepaskan lapisan plastik diatas port slang IV.
c. Buka set infus, dan pertahankan sterilisasi pada
kedua ujung
d. Pasang klem rol sekitar 2-4 cm (1-2 inci) dibawah
balik drip dan pindahkan klem rol pada posisi off.
e. Tusukkan infus kedalam kantong atau botol cairan.
m. Lepaskan penutup pelindung kantong IV tanpa
menyentuh lubangnya.
n. Lepaskan penutup pelindung dari paku penusuk
selang, jangan menyentuh paku penusuk dan
tusukkan paku ke dalam lubang kantong IV atau
tusukkan penutup ke penyumbat karet hitam dari
botol. Bersihkan karet penyumbat dengan
antiseptik sebelum menusukkan paku tersebut.
f. Isi slang infus.
1) Tekan bilik drip dan lepaskan biarkan terisi 1/3 –
½ penuh.
2) Lepaskan pelindung jarum dan klem roll pastikan
cairan memenuhi selang sampai adapter jarum.
 Kembalikan klem rol posisi off setelah slang
terisi.
3) Pastikan slang bersih dari udara dan gelembung
udara
4) Lepaskan pelindung jarum.
33. Untuk heparin lock, jika diperlukan loop atau slang
pendek karena penyimpangan letak sisi IV, gunakan
teknik steril untuk menghubungkan steker ke loop atau
slang. Suntikkan 1-3 ml salin normal melalui steker ke
dalam loop atau slang.
34. Untuk heparin lock:
a. Bila diperlukan loop atau slang pendek karena
penyimpangan letak sisi IV, gunakan teknik steril
untuk menghubungkan steker ke loop atau slang.
Suntikkan 1-3 ml salin normal melalui steker ke
dalam loop atau slang.
35. Pilih jarum IV yang tepat atau over the needle catheter
(ONC).
36. Pilih tempat distal vena yang digunakan
37. Jika terdapat banyak rambut pada tempat penusukkan
guntinglah.
38. Jika mungkin. Letakkan ekstremitas pada posisi
dependen.
39. Letakkan tourniquet 10-12 cm (5-6 inci) diatas tempat
penusukkan. Tourniquet harus menyumbat aliran vena,
bukan arteri. Periksa adanya nadi distal.
40. Kenakan sarung tangan sekali pakai. Pelindung mata
dan masker dapat digunakan untuk mencegah cipratan
darah pada memberan mukosa perawat.
41. Letakkan ujung adapter jarum perangkat infus dekat
dengan kasa steril dan handuk.
42. Pilih vena yang berdilatasi baik. Metode untuk membantu
mendilatasi vena meliputi:
a. Menggosok ekstremitas dari distal ke proksimal di
bawah tempat vena yang dimaksud.
b. Menggenggam dan melepaskan genggaman
c. Menepuk perlahan diatas vena
d. Memasang kompres hangat pada ekstremitas,
misalnya dengan waslap hangat.
43. Bersihkan tempat insersi dengan gerakan sirkular yang
kuat menggunakan larutan povidon iodin, hindari
 menyentuh tempat yang telah dibersihkan, biarkan
tempat tersebut mengering selama 30 detik. Jika klien
alergi terhadap iodin, gunakan alkohol 70% selama 60
detik.
44. Lakukan fungsi vena. Tahan vena dengan meletakkan
ibu jari diatas vena dan dengan meregangkan kulit
berlawanan arah dengan arah penusukkan 5-7,5 kearah
distal tempat penusukkan. Jarum kupu-kupu, penang
jarum pada sudut 20o-30o dengan bevel kearah atas
sedikit kearah distal terhadap tempat aktual fungsi vena.
ONC : Tusuk dengan bevel menghadap keatas pada
sudut 20o – 30o sedikit kearah distal terhadap tempat
aktual fungsi vena.
45. Perhatikan keluarnya darah melalui slang jarum kupu-
kupu atau bilik flasback ONC yang menandakan bahwa
jarum telah memasuki vena. Turunkan jarum sampai
hampir menyentuh kulit. Dorong jarum kateter ONC 0,6
cm kedalam vena, lalu lepaskan stiletnya. Dorong kateter
ke dalam vena sampai hub menempel dengan tempat
fungsi vena. Jangan pernah memasukkan kembali stilet
jika telah melepaskannya.
46. Tahan kateter dengan satu tangan, lepaskan tourniquet
dan lepaskan stilet dari ONC. Jangan menutup kembali
stilet. Dengan cepat hubungkan adapter jarum dari
perangkat pemberian atau heparin lock ke hub dari ONC
atau slang kupu-kupu. Jangan menyentuh tempat masuk
adapter jarum.
47. Lepaskan klem roler untuk memulai infus pada
kecepatan untuk mempertahankan potensi aliran IV.

48. Amankan kateter ataujarum IV (prosedur dapat berbeda,

periksa kebijakan institusi)
a. Pasang plester kecil (1,25) dibawah kateter dengan
sisi yag lengket menghadap keatas dan silangkan
plester diatas kateter.
b. Jika gunakan balutan kasa, oleskan salep povidon
iodin ditempat fungsi vena. Jika digunakan balutan
transparan, oleskan povidon iodin ditempat fungsi
 vena, biarkan larutan mengering.
c. Pasang plester kedua tempat menyilang hub kateter.
d. Letakkan bantalan kasa 2x2 cm diatas tempat insersi
dan hub kateter dan fiksasi plester 2,5 cm atau
pasang balutan transparan diatas tempat tusukan IV
searah pertumbuhan rambut. Jangan menutup
hubungan antara slang IV dan hub kateter.
e. Letakkan loop slang infus pada balutan menggunakan
plester 2,5 cm.

49. Untuk pemberian cairan IV, atur kecepatan aliran sampai

tetasan ang tepat per menit.
a. Untuk heparin lock, bilas dengan salin normal atau
salin normal berheparin steril 1-3 ml (10-100 U/ml).
50. Tuliskan tanggal dan waktu pemasangan aliran serta
ukuran jarum pada balutan.

51. Lepaskan sarung tangan, singkirkan alat-alat dan cuci

tangan
52. Catat pada catatan perawat mengenai jenis larutan, letak
insersi, kecepatan aliran, ukuran dan tipe kateter atau
jarum, kapan infus dimulai dan bagaimana toleransi klien
terhadap prosedur.

Mataram, .................................................
Pembimbing

(.................................................................)

Nilai batas lulus : 75

nilai yang didapat
Nilai = x 100%
Σ aspek yang dinilai x 2

Daftar tilik

Vulva Hygiene
Tanggal penilaian : ...............................................................................

Nama mahasiswa : ...............................................................................

Nilailah setiap kinerja yang diamati dengan skala nilai sebagai berikut:
0 : Langkah tidak dikerjakan
1 : Langkah dikerjakan belum benar atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan)
2 : Langkah dikerjakan dengan benar atau sesuai dengan urutan (jika harus berurutan)

No ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.

0 1 2
53. Persiapan alat:
a. Waskom mandi/botol cebok
b. Kom berisi kapas air hangat bersih
c. Selimut mandi
d. Cairan pembersih kemaluan
e. Waslap 2 buah
f. Pengalas
g. Bedpan/pispot
h. Bengkok
i. Handscoon bersih dalam tempatnya
j. Tissu kamar mandi
k. Tempat kain kotor tertutup
l. Samporan k/p
54. Mendekatkan alat-alat ke dekat klien
55. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien
56. Tutup pintu, tirai jendela pada kamar klien
57. Mencuci tangan
58. Ganti selimut klien dengan selimut mandi dengan 1
ujung selimut diantara tungkai, dua ujung lainnya
mengarah pada masing-masing sisi tempat tidur dan 1
ujung lainnya pada dada klien. Jika selimut terlalu
besar maka selimut mandi digunakan seperti biasanya
59. Atur posisi klien dorsalrecumbent dan lepaskan pakaian
bawah klien
60. Kemudian lilitkan ujung selimut kesekeliling tungkai
terjauh klien dengan menarik ujung selimut mandi dan
melipatnya dibawah panggul. Lakukan demikian juga
pada tungkai dekat perawat
61. Pasang bedpan dan pengalas dibawah bokong klien
62. Cuci tangan lagi k/p
63. Siapkan botol cebok
64. Gunakan handscoon pada tangan kiri
65. Lipat keatas ujung bawah selimut mandi antara kaki
klien kearah abdomennya. Jika selimut tidak dililitkan
maka bagian selimut yang dibuka pada sisi klien jangan
bagian bawah klien
66. Buka labia mayora dengan tangan yang menggunakan
handscoon
67. Siram dengan air hangat dari arah vulva ke perineal
68. Angkat bedpan dari bokong klien
69. Dekatkan kom berisi kapas dan bengkok diantara kaki
klien
70. Gunakan handscoon pada tangan dominan
71. Ambil kapas secukupnya dengan tangan dominan
72. Buka labia mayora seperti tadi
73. Bersihkan daerah genital dari arah atas kearah bawah,
lakukan mulai dari bagian terluar dulu yaitu labia
mayora kanan dan kiri, dan yang terakhir usap bagian
masing-masing dengan 1 kapas sekali usap. Gunakan
ibu jari dan jari telunjuk untuk mengusap dan lindungi
kapas yang belum digunakan dengan jari yang lainnya.
Ulangi sekali lagi mulai dari labia mayora kembali.
74. Kalau perlu basuh dengan air hangat lagi kemudian
keringkan dengan handuk/tissu
75. Sisihkan kom dan bengkok
76. Lipat ujung tengah selimut mandi kearah belakang
antara kaki klien
77. Bantu klien untuk miring
78. Bersihkan daerah anal dengan mengusap dari arah
vagina ke anus dengan satu usapan, ulangi dengan
waslap bersih sampai dengan bersih
79. Keringkan dengan handuk/tissu
80. Bantu klien untuk telentang
81. Lepaskan handscoon
82. Bantu klien mengenakan pakaian bawahnya dan
gulung pengalas
83. Ganti selimut mandi dengan selimut tidur
84. Rapikan dan atur posisi klien agar nyaman
85. Tangakan apakah klien sudah merasa nyaman
86. Bereskan alat-alat dan cuci tangan

Mataram, .................................................
Pembimbing

(.................................................................)

Nilai batas lulus : 68

nilai yang didapat
Nilai = x 100%
Σ aspek yang dinilai x 2