Formulir Klaim Pelayanan Primer

02430704 - KANATANG
Identitas Pasien No Kunjungan: 024307040921P000021

Nomor Rekam Medis : 06002030 Tanggal Lahir : 03/10/2003

Nomor Kartu Peserta : 0000851028671 Umur : 17 tahun 11 bulan 27 hari
NIK : 5311204310030002 Tanggal Pelayanan : 30/09/2021
Nama : MERI KONGA WANDAL Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : UTAMARADA
Nomor HP : 081339784270

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Melahirkan anak ke 2

Anamnesa: Nyeri
pinggang menjalar ke perut
bagian bawah

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 158 cm - -
Berat Badan : 72.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 28.84 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
Amox,paracetamol,SF,vit.A
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- KIE
BMHP:
Handscoen, kapas, kasa, betadine, spuit, underpad,

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 30/09/2021 )-Tgl Pulang( 01/10/2021 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : ADRIANI RIHI

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ADRIANI RIHI

01/10/2021 07:27:01