ASUHAN KEBIDANAN  PADA IBU BERSALIN

DENGAN ANEMIA SEDANG

PADA Ny. R

DI RB KASIH BUNDA

I.       PENGUMPULAN DATA DASAR

Tanggal 9 November 2007

A .1 Identitas Klien

Nama               : Ny. Ria                           Nama               : Tn. Afrizal

Umur               : 25 Tahun                        Umur               : 26 Tahun

Pendidikan      : SMA                              Pendidikan      : SMA

Pekerjaan         : IRT                                 Perkerjaan       : Wiraswasta

Agama             : Islam                              Agama             : Islam

Suku/Bangsa   : Palembang                      Suku/Bangsa   : Palembang

Alamat            : Jl. Imam Bonjol              Alamat            : Jl. Imam Bonjol

                           No. 7 Metro                                              No. 7 Metro

2.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan akan hamil anak pertama usia kehamilan cukup bulan.
Mengeluh perutnya mulas dan menjalar sampai ke pinggang sejak pukul 06.00
WIB. Mengeluarkan lendir bercampur darah dari vagina, ibu merasa letih, lemah,
, lesu , pusing, sulit konsentrasi, dan kehilangan selera makan.

3.      Tanda-tanda Persalinan

Ibu datang pukul 10.00 WIB, His (+) frekuensi 3x dalam 10 menit lama 25
detik.

4.      Pengeluaran Pervaginam

Lendir bercampur darah , tidak ada pengeluaran air ketuban.

5.      Masalah Khusus

Ibu tidak ada masalah-masalah khusus  yang dapat mempengaruhi

persalinannya, keadaan umum ibu baik.

6.      Riwayat Kehamilan

HPHT           =  06 – 02 – 2007

TP                 =  13 – 11 – 2007

ANC dilakukan secara teratur 1 bulan sekali sampai umur kehamilan 9 bulan di
bidan Sari.

7.      Riwayat Imunisasi

Selama hamil imunisasi 2 kali, pertama usia kehamilan 5 bulan, kedua usia
kehamilan 6 bulan, imunisasi dilakukan di  bidan Sari.
 

8.      Pergerakan Janin Dalam 24 Jam Terakhir

Ibu merasakan sebelum perutnya mulas, gerakan janin sangat kuat. Setelah
mulas pada perutnya timbul, ibu merasakan gerakan janin sedikit berkurang.

9.      Makan dan Minum Terakhir

Sebelum mulas timbul ibu sedikit makan dan minum, tetapi setelah mulas timbul
ibu kehilangan selera makan dan minum.

10.  Buang Air Besar Terakhir

Ibu biasanya BAB 1 kali sehari yaitu pada pagi hari. Ibu terakhir BAB pukul
05.00 WIB.

11.  Buang Air Kecil Terakhir

 Ibu mengatakan biasanya BAK 7-8 kali sehari. Ibu terakhir BAK pukul 07.00
WIB.

12.  Tidur

Setelah rasa mulas pada perutnya timbul sampai pengkajian dilakukan, ibu tidak
dapat tidur lagi, tetapi sebelumnya setiap hari ibu tidur selama 6-7 jam per hari.
 

13.  Psikologis

Ibu merasa cemas dan takut dalam menghadapi proses persalinannya.

B. Pemeriksaan Fisik
1.      Keadaan umum ibu           :     baik

Kesadaran                         :     Komposmentis     

2.      Tanda vital  :   TD             :     120/80 mmHg

Pols           :     82 x/menit

RR             :     25 x/menit

Temp         :     36,8 oC

3.      TB                         :  160 cm

BB sebelum hamil :  50 kg

BB selama hamil  :  56 kg

4.      Pemeriksaan fisik

ut                 :     Berminyak, mudah rontok, tidak ada ketombe  

                     :     Bentuk simetris, konjungtiva pucat, sklera anikterik

g                  :     Bentuk simetris, bersih, tidak ada polip

dan Mulut           :           Lidah dan geraham bersih, tidak ada sariawan, tidak ada caries
gigi.     

ga                  :     Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran baik

                    :     Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis

g.      Dada

Jantung         :     Tidak terdengar mur-mur

Paru-paru      :     Tidak terdengar ronchi atau whezing

Payudara      :     Pembesaran     :     tidak ada

                           Simetris           :     kanan dan kiri

                          Pengeluaran     :     tidak ada

                          Puting susu      :     menonjol

                          Benjolan          :     tidak ada

                          Rasa nyeri       :     tidak ada           

h.      Abdomen                 :  Tidak ada bekas operasi

eopold I           :  TFU tiga jari dibawah px

eopold II          :  Bagian punggung janin terletak disebelah kiri sedangkan bagian kecil janin
berada disebelah kanan.

eopold III        :  Bagian terendah kepala

eopold IV        :  Bagian terendah sudah masuk PAP

c : TFU           :  27 cm

TBJ                     :  (27 - 11) x 155 = 17 x 155 = 2480 gram

uskultasi          :  DJJ 132 x/menit

eadaan vesika urinaria kosong

i.        Ekstremitas

Ekstremitas atas                      : Teraba dingin, kebiruan

Ekstremitas bawah                  : Teraba dingin, kebiruan

Edema tangan dan kaki          : Tidak ada

 Kemerahan                              : Tidak ada

Varises                                                : Tidak ada

Reflek patela                           : Tidak ada

j.        Genetalia

Inspeksi  : Tidak ada luka pada perineum, vulva dan vagina tidak ada

varises, tidak ada fistula, tidak oedem, tidak ada peradangan, pengeluaran
pervaginam lendir bercampur dengan darah.

k.      Rektum

Hemoroid        :    Tidak ada  

Anus                :    Belum mengembang

5.      Pemeriksaan Penunjang

Hb                                     :  8 gr %

Protein urine          :  negatif

6.      Pemeriksaan Dalam pukul 07.30 WIB

Keadaan perineum kaku, serviks tebal dan kaku, pembukaan 1 cm, ketuban
positif, presentasi kepala UUK kanan depan.          

Pengawasan Kala I
Kondisi Ibu Kondisi Janin
Pem
Obat &
Wakt b.
Tgl cairan Kontra Penuru
u Pol R Te DJ Ketuban/penyus
Servi TD yang ksi nan
s R mp J upan
ks dberik uterus Kepala
an

10. 2 cm 120/ 80 2 37, - 2x 13 4/5 +/0

00 80 0 5 dalam 5
10
menit
- lama
- 83 - 18 - -
10. 2 - detik 13
30 2 0
2x
dalam
- 10
- 82 - - -
menit
-
lama
11. 2 13
19
 00 3 detik 3

- - 85 - 2x - -
dalam
- 10
menit
11. 2 13
lama
30 5 6
09- - - 90 - 19 - -
11 detik
-
- 3x
07 dalam
12. 2 10 14
00 - - 88 4 - 0 - -
menit
- lama
22

 detik  
12. - - 84 2 - 13 - -
3x
30 0 dalam 8
-
10
menit
lama  
- - 79 - - -
25
13. 2 detik 13
-
00 1 4
3x
dalam
5 cm 120/ 83 - 10 - -
80 menit
37,
13. 2 lama   13
4
30 3 25 0
detik

3x
dalam
10
14. 2 13
menit
00 5 4
lama
27
detik

3x
dalam
10
menit
lama
30
detik

4x
dalam
10
menit
lama
 30
detik

II.                INTERPRETASI DATA DASAR

A.    Diagnosa

Ibu G1P0A0 dengan anemia sedang, hamil aterm 39 minggu 3 hari, janin tunggal,
hidup, punggung kiri, memanjang intrauterium, presentasi kepala, inpartu kala I
fase laten.

Dasar :

1.      Ibu mengeluh letih, lemah,lesu, pusing, sulit kosentrasi, kehilangan selera

makan

2.      Hasil pemeriksaan fisik

Muka,bibir, kelopak mata tampak pucat,telapak tangan dan kaki teraba dingin
dan agak kebiruan

3.      HPHT              : 06-02-2007

TP                    : 13-11-2007

4.      Pada pemeriksaan leopold di dapat hasil

eopold I        : TFU tiga jari dibawah px, fundus teraba bokong

eopold II       :  Bagian sebelah kanan ibu teraba bagian kecil (ekstremitas) sebelah kiri ibu
teraba bagian keras, panjang (punggung)

Leopold III     :  Bagian terendah teraba kepala

Leopold IV     :  Kepala sudah masuk PAP

5.      Hasil pemeriksaan dalam

Keadaan perineum elastis, serviks tebal dan kaku, pembukaan 2 cm, ketuban
positif.

6.      Hasil Pemeriksan LAB

Hb 8 gr%
 B.     Masalah

Ibu dengan gangguan asupan nutrisi, aktifitas dan rasa nyaman

Dasar :

Ibu mengatakan pusing, sulit konsentrasi, letih, lemah, lesu, kehilangan selera
makan.

C.    Kebutuhan

a.       Pemenuhan nutrisi melalui infus

b.      Persiapan fisik dan metal ibu

c.       Pertolongan persalinan yang aman dan nyaman

Dasar :

Agar ibu tidak kehilangan cairan secara drastis dan ibu merasa tenang, tidak
takut dalam menghadapi persalinan

III.             IDENTIFIKASI DIAGNOSA  DAN MASALAH POTENSIAL

Ibu berpotensial mengalami perdarahan

IV.             IDENTIFIKASI KEBUTUHAN, TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter bila terjadi kegawatdaruratan selama proses

persalinan

V.                RENCANA TINDAKAN

1.   a.   Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini

      b.   Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan psikologis

      c.   Observasi kala I dengan menggunakan partograf dan kolaborasi bila ada

keluhan

      d.   Siapkan ruangan bersalin, alat, kebutuhan fisik dan psikologis ibu serta
persiapan bidan.

2.   Pemenuhan nutrisi
      a.   Beri cairan melalui infus

      b.   Beri ibu makan jika lapar

      c.   Beri ibu minuman manis sebagai penambah tenaga

           

VI.             IMPLEMENTASI

1.   a.   Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini, ibu telah memasuki kala I
persalinan

      b.   Melibatkan keluarga dalam memberikan dukungan psikologis dengan cara

menganjurkan salah satu anggota keluarga terutama suami untuk menemani ibu
selam proses persalinan 

      c.   Melakukan observasi kala I mengenai DJJ, penurunan kepala, pembukaan

serviks, frekuensi his dan tanda vital

      d.   Persiapan persalinan

1.      Ruangan bersalin

2.      Menyiapkan alat persalinan

Partus set

Hecting set

Radian Warmer

3.      Menyiapkan alat resusitasi

Slym zuinger

4.      Menyiapkan pakaian bayi

Memantau kemajuan persalinan

Partograf

PD setiap 4 jam

5.      Menyiapkan alat penanganan syok dan perdarahan

6.      Menyiapkan kebutuhan fisik ibu

Makan dan minum

BAB dan BAK

 7.      Memenuhi kebutuhan psikologis ibu

Memberikan dukungan persalinan

8.      Menyiapkan alat-alat untuk bidan

Mitela

Masker

Skort

Hand scoen

9.      Melakukan penyuluhan cara mengejan efektif

Menjelaskan manfaat mengejan efektif pada ibu, apabila ibu mengejan dengan
baik dapat membantu mempercepat penurunan kepala dan pengeluaran bayi.

Mengajarkan ibu cara mengejan efektif, mengejan dilakukan pada saat his dan
telah memasuki kala II persalinan, sehingga diafragma berfungsi lebih baik,
badan ibu dilengkungkan dengan dagu di dada, kaki ditarik kearah badan
sehingga lengkungan badan dapat membantu mendorong janin.

Mengobservasi cara mengejan ibu

2.      Melakukan pemenuhan kebutuhan nutrisi

a.       Memberikan cairan melalui infus

Menjelaskan kepada ibu manfaat pemasangan infus. Pada saat persalinan, ibu
akan banyak kehilangan cairan tubuh baik melalui keringat maupun darah yang
keluar. Dengan pemasangan infus akan menggantikan cairan tubuh yang hilang

b.      Memberikan makan jika ibu merasa lapar dan minum jika ibu merasa haus

c.       Memberikan minuman manis sebagai penambah tenaga.

VII.          EVALUASI

1.   a.   Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini

      b.   Keluarga bersedia menemani ibu

       c.   Hasil pengawasan kala I

PD :        Pembukaan serviks            :     2 cm

               DJJ                                    :     135 x/menit

his                     :     3 x dalam 10 menit lama 25 detik   

TD                      :     120/80 mmHg

Pols                    :     80 x/menit

RR                      :     20 x/menit

Temp                  :     37,50 C

                         :     positif, tidak ada penyusupan

d.      Peralatan persalinan sudah disiapkan                         

2.   a.   Ibu bersedia dipasang infus

      b.   Ibu bersedia minum minuman manis

Kala II Pukul 18.00 WIB

S       :     Ibu mengatakan perutnya mulas-mulas dan keluar air dari

kemaluannya

O      :     Dilakukan periksa dalam pada pukul 18.00 WIB dengan hasil

1.      Dinding vagina tidak terdapat kelainan

2.      Perineum elastis, konsistensi portio lunak, tipis, effisement : 90%

3.      Pembukaan serviks 10 cm

4.      Presentasi kepala, penurunan bagian terendah di hodge IV

5.      DJJ 140 x/menit

6.      Keadaan umum        :   Baik

Kesadaran                :   Composmentis

TD                            :   110/80 mmHg

Pols                          :   85 x/menit

RR                            :   21 x/menit
 Temperatur               :   37,60 C

7.      Perineum menonjol, vulva membuka, ada tekanan dari anus

A      :     1.   Diagnosa

a.       Ibu G1P1A0 partus kala II dengan anemia sedang

Dasar :

Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit, lama 45 detik

Pembukaan lengkap

Portio tidak teraba, ketuban negatif, perineum menonjol, vulva membuka,

tekanan dari anus

DJJ 150 x/menit

b.      Potensial terjadi perpanjangan kala II, bayi lahir dengan BBLR

Dasar : Ibu bersalin dengan anemia sedang, hamil anak pertama

Hb : 8 gr%

2.      Masalah

Ibu dengan gangguan asupan nutrisi, aktivitas dan rasa nyaman

Dasar :

Ibu mengatakan pusing, letih, lemah, lesu

3.      Kebutuhan

Pasang infus RL

Pertolongan persalinan

P       :     1.   Jelaskan kondisi ibu saat ini sudah memasuki fase persalinan

               2.   Lakukan pengawasan kala II dengan partograf, pantau tenaga ibu, kontraksi

uterus, pantau penurunan, presentasi kepala janin dan DJJ setelah kontraksi dan
vital sign

3.      Ajarkan ibu mengejan jika ada his

 4.      Pasang infus RL 20 tetes/menit

5.      Lakukan pertolongan persalinan, lahirkan kepala, bahu dan tubuh bayi

6.      Letakkan bayi diatas perut ibu, jepit tali pusat dengan menggunakan klem
sejauh 2 cm dari perut bayi, susur tali pusat dari klem pertama sejauh 5 cm lalu
klem. Potong tali pusat dengan menggunakan gunting umbilikus. Ganti handuk
bayi dengan handuk yang bersih. Berikan bayi pada ibu untuk disusui.

7.      Periksa janin tunggal atau kembar

8.      Observasi perdarahan pervaginam

9.      Libatkan keluarga dalam memberikan motivasi dan dukungan pada ibu

10.  Bayi lahir pukul 18.30 Wib

BB                      :  2500 gram

Apgar score        :  6

Jenis kelamin      :  perempuan

PB                      :  47 cm          

11.  Hangatkan bayi dengan metode kanguru yaitu dengan menemukan kulit bayi
dengan ibu lalu diselimuti dengan kain tebal.

Kala III Pukul 18.30 WIB

S       :     Ibu mengatakan perutnya terasa mulas

O      :     Keadaan umum     :     baik

               Kesadaran             :     Composmentis

               Bayi lahir pukul     :     18.30 WIB

               Janin                      :     tunggal

               TFU                       :     3 jari dibawah pusat

               Abdomen              :     kontraksi uterus baik, uterus teraba bulat dan keras

Semburan darah, tali pusat memanjang

Diagnosa

a.       Ibu P1A0 partus kala III

 Dasar :

Uterus teraba bulat dan keras, TFU 3 jari dibawah pusat, plasenta belum lahir

b.      Potensial terjai retensio plasenta, anemia berat

Dasar :

Ibu dengan anemia sedang dan plasenta belum lahir 

3.      Masalah

Ibu dengan gangguan asupan nutrisi, aktifitas dan rasa nyaman.

Dasar :

Ibu mengatakan pusing, letih, lesu, lemah

4.      Kebutuhan

Pemenuhan nutrisi dan cairan

P       :     1.   Jelaskan kondisi ibu saat ini

               2.   Lakukan manajemen aktif kala IIII

a.       Pemberian oksitosin 10 IU, di sepertiga bagian atas paha luar secara IM

b.      Lakukan peregangan tali pusat terkendali sementara tangan kiri berada diatas
simpisis mendorong kearah dorso kranial

c.       Lahirkan plasenta dengan hati-hati dengan cara diputar, periksa keutuhan

plasenta

d.      Plasenta lahir lengkap pukul 18.45 WIB

Kotiledon dan selaput utuh

Panjang tali pusat     :   18 cm

Lebar plasenta          :   16 cm

Berat plasenta                      :   470 gram

Tebal plasenta          :   2 cm

Inserse                      :   marginal

e.       Setelah 15 detik lakukan masase fundus secara sirkuler

               3.   Periksa adanya robekan atau tidak. Tidak ditemukan robekan  

                4.   Lakukan vulva hygiene pada ibu

Kala IV pukul 18.45 WIB

S       :     Ibu mengatakan perut masih terasa mulas

O      :     1.   Pemeriksaan tanda vital

                     TD             :     110/70 mmHg

                     RR             :     25 x/menit

                     Pols           :     82 x/menit

                     Temp         :     37,70C

2.      Muka, bibir dan kelopak mata ibu tampak pucat

3.      Telapak tangan dan kaki tampak kebiruan

4.      Keadaan kandung kemih kosong

5.      TFU 3 jari dibawah pusat

6.      Kontraksi uterus baik

7.      Pengeluaran ASI baik

8.      Ibu belum BAB setelah melahirkan

9.      Perdarahan pervaginam dalam batas normal

10.  Pengeluaran lokhea rubra

Diagnosa

a.       Ibu P1A0 partus spontan pervaginam partus kala IV

Dasar :

Ibu partus spontan pervaginam pukul 18.30 WIB

Plasenta lahir lengkap pukul 18.45 WIB

Pegeluaran lokhea rubra

TFU 3 jari dibawah pusat

b.      Potensial terjadi atonia uteri

 Dasar :

Plasenta lahir pukul 18.45 WIB

Perdarahan pervaginam berupa lokhea rubra

Ibu dengan anemia sedang

2.      Masalah

Ibu dengan gangguan asupan nutrisi, aktifitas dan rasa nyaman.

Dasar :

Ibu mengatakan lemah, letih, lesu. 

3.      Kebutuhan

Pemenuhan nutrisi dan cairan

P       :     1.   Jelaskan kondisi ibu saat ini

2.      Periksa tanda vital ibu, TFU, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit
dalam 1 jam pertama dan 30 menit dalam 1 jam kedua

3.      Penyuluhan pemenuhan nutrisi dan cairan: makan dan minum

4.      Penyuluhan personal hygiene

Mandi

Vulva hygiene

5.      Pemenuhan istirahat

Tidur