TANGGAL, REKAM MEDIS :

JAM, NAMA :
PROFESI, TANGGAL LAHIR :
PARAF CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI JENIS KELAMIN : L / P

Dokumen Divisi Diklat DPP PPGI 2013

 KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
Alamat : Jl. Pucang Jajar Selatan No. 24 Surabaya Telp. (031) 5027031 / Fax. (031) 5055607
Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id Email : jkg.surabaya@gmail.com / jkg_surabaya@yahoo.com

Tgl. paraf
pemeriksaan

mahasiswa pembimbing

ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT RAWAT INAP

NAMA PASIEN : JENIS KELAMIN : L / P NAMA KELUARGA :
TGL. LAHIR / UMUR : HUB. KELUARGA :
TGL. / JAM MASUK : NO REKAM MEDIK :

1. PENGKAJIAN
LINGKARI KETERANGAN YANG DIPERLUKAN BERESIKO
BERI TANDA (√) PADA SALAH SATU PILIHAN

A. RIWAYAT KESEHATAN UMUM BERESIKO KECENDERUNGAN

RENDAH TINGGI
Memiliki penyakit sistemik (hipertensi, penyakit kardiovacular, diabetes, kanker,
1 Tidak Ya
kelainan darah, lainnya ........
Pasien dengan berkebutuhan khusus ( CP, down syndrom, general development
2 Tidak Ya
syndrom, lainnya ............)
Penggunaan obat-obatan rutin/ kemoterapi/ terapi radiasi, medikasi hyposalivary,
3 Tidak Ya
lainnya ...............

4 Pasien mengkonsumsi alkohol, merokok, narkoba, lainnya .............. Tidak ya

5 Riwayat alergi, sebutkan............. Tidak Ya

6 Pertimbangan hormonal ( kehamilan, manopause, lainnya ............. ) Tidak Ya

Memiliki status nutrisi kurang/buruk secara klinis (skrining gizi anak usia 1 bulan - 18
7 Tidak Ya
bulan)

8 Penurunan berat badan selama 1-3 bulan terakhir Tidak Ya

9 Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan Tidak Ya

B. RIWAYAT KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1 Konsumsi 1-3 kali makanan/minuman manis per hari
(cake, biskuit, coklat, permen, juice, minuman Tidak Ya
karbonasi/non karbonasi, teh/kopi, sirup, lainnya ...........)

2 Mengkonsumsi makanan yang berserat dalam menu harian Ya Tidak

3 Menyikat gigi menggunakan pasta gigi berfluoride minimal 1x sehari ya Tidak

4 Menyikat gigi menggunakan pasta gigi berflouride minimal 2x sehari ya Tidak

Memiliki kebiasaan buruk : bruxism, mengigit kuku/pensil, mengulum makanan dalam

5 Tidak ya
waktu yang lama dalam rongga mulut, mengunyah satu sisi

< 6 bulan yang lalu 1 thn yang lalu > 1 Tahun

6 Melakukan Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut yang lalu
Ya ya Ya
Mengalami kecemasan pada saat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
7 Tidak Ya
sebelumnya

8 Memiliki kepercayaan diri terhadap kesehatan gigi dan mulut Ya Tidak

C. RIWAYAT KLINIS KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1 Lesi karies / restorasi tambalan Tidak ada lesi 1-2 lesi karies > 3 lesi
karies/restorasi baru/karies karies /
dalam 3 thn terakhir baru/restoratif restoratif
dalam 3 thn terakhir dalam 3
tahun
Tidak Ya Ya
2 Terlihat plak secara klinis Tidak Ya Ya
3 Kehilangan gigi karena karies Tidak Ya Ya
Kelainan pada jaringan keras /gigi geligi (maloklusi , anomali anatomi gigi,
4 Tidak Ya Ya
lainnya ...............)
5 Perawatan Orthodontik Tidak Ya
6 Perawatan Prosthodonti Tidak Ya
7 Kelainan pada jaringan lunak .... Tidak Ya
8 Kondisi mulut kering/ xerostomia Tidak Ya
9 Kelainan lainnya ..... Tidak Ya
D. RIWAYAT KESEHATAN GIGI DAN MULUT KELUARGA

Orang tua/ pengasuh memiliki riwayat karies yang parah Tidak ya

 KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
Alamat : Jl. Pucang Jajar Selatan No. 24 Surabaya Telp. (031) 5027031 / Fax. (031) 5055607
Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id Email : jkg.surabaya@gmail.com / jkg_surabaya@yahoo.com

Tgl. paraf
Pemeriksaan

Mahasiswa Pembimbing

ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT RAWAT INAP

NAMA : NAMA KELUARGA :
UMUR : th. JENIS KELAMIN : L / P HUB. KELUARGA :
PEKERJAAN : TANGGAL MASUK RS :
ALAMAT : NO REKAM MEDIK :

1. PENGKAJIAN
LINGKARI KETERANGAN YANG DIPERLUKAN BERI TANDA (√) PADA SALAH SATU PILIHAN
BERESIKO
A. RIWAYAT KESEHATAN UMUM BERESIKO KECENDERUNGAN
RENDAH TINGGI

Memiliki penyakit sistemik (hipertensi, penyakit kardiovacular, diabetes, kanker, kelainan

1 Tidak Ya
darah, lainnya ........

Pasien dengan berkebutuhan khusus (CP, down syndrom, general development syndrom,
2 Tidak Ya
lainnya ............)

Penggunaan obat-obatan rutin/ kemoterapi/ terapi radiasi, medikasi hyposalivary,

3 Tidak Ya
lainnya ......

4 Pasien mengkonsumsi alkohol, merokok, narkoba, lainnya .............. Tidak Ya

5 Riwayat alergi, sebutkan............. Tidak Ya

6 Pertimbangan hormonal ( kehamilan, manopause, lainnya ............. ) Tidak Ya

7 Memiliki status nutrisi kurang/buruk secara klinis (skrining gizi anak usia 1 bulan - 18 bulan) Tidak Ya

8 Penurunan berat badan selama 1-3 bulan terakhir Tidak Ya

9 Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan Tidak Ya

B. RIWAYAT KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Konsumsi 1-3 kali makanan/ minuman manis per hari

1 (cake, biskuit, coklat, permen, juice, minuman karbonasi/ non Tidak Ya
karbonasi, teh/ kopi, sirup, lainnya .

2 Mengkonsumsi makanan yang berserat dalam menu harian Ya Tidak

3 Menyikat gigi menggunakan pasta gigi berfluoride minimal 1x sehari Ya Tidak

4 Menyikat gigi menggunakan pasta gigi berflouride minimal 2x sehari Ya Tidak

Memiliki kebiasaan buruk : bruxism, mengigit kuku/ pensil, mengulum makanan dalam
5 Tidak Ya
waktu yang lama dalam rongga mulut, mengunyah satu sisi
< 6 bulan yang lalu 1 tahun yang lalu > 1 tahun
6 Melakukan Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut Ya Ya Ya

7 Mengalami kecemasan pada saat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut sebelumnya Tidak Ya

8 Memiliki kepercayaan diri terhadap kesehatan gigi dan mulut Ya Tidak

C. RIWAYAT KLINIS KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Tidak ada lesi 1-2 lesi karies > 3 lesi
karies/restorasi baru/karies karies/
dalam 3 tahun baru/restoratif dalam restoratif
1 Lesi karies/ restorasi tambalan terakhir 3 tahun terakhir dalam 3
tahun

Tidak Ya Ya

2 Terlihat plak secara klinis Tidak Ya Ya

3 Kehilangan gigi karena karies Tidak Ya Ya

Kelainan pada jaringan keras/ gigi geligi (maloklusi, anomali anatomi gigi,
4 Tidak Ya Ya
lainnya ...............)

5 Perawatan Orthodontik Tidak Ya

6 Perawatan Prosthodonti Tidak Ya

7 Kelainan pada jaringan lunak .... Tidak Ya

8 Kondisi mulut kering/ xerostomia….. Tidak Ya

9 Kelainan lainnya ..... Tidak Ya

D. RIWAYAT KESEHATAN GIGI DAN MULUT KELUARGA

Orang tua/ pengasuh memiliki riwayat karies yang parah Tidak Ya