SURAT KUASA DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris Almarhumah DORIALAM HARAHAP
dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang perempuan yang bernama DORIALAM HARAHAP telah
meninggal dunia pada tanggal 14 Oktotber 2021 dialamat Jl. Sutan Soripada Mulia Gg. Melati No.17 Kelurahan Tano Bato
Kecamatan Padangsidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.
Almarhumah Dorialam Harahap semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali dengan Laki-laki yang bernama :
(Alm) Miskuddin Hasibuan Kewarganegaraan Indonesia, dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli
waris sebanyak 4 orang masing-masing bernama :

1. Nama : HASBI UMAR HASIBUAN

Tempat, Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 24 September 1980
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Sutan Soripada Mulia Gg. Melati Kel. Tanobato
Kec. P.Sidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan
2. Nama : ELFI SYAHRUM HASIBUAN
Tempat, Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 19 Februari 1983
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Sutan Soripada Mulia Gg. Melati Kel. Tanobato
Kec. P.Sidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan
3. Nama : RAHMAD SYAH HASIBUAN
Tempat, Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 08 Juni 1984
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Sutan Soripada Mulia Gg. Melati Kel. Tanobato
Kec. P.Sidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan
4. Nama : Putri Huzaimah Hasibuan
Tempat, Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 04 April 2004
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Sutan Soripada Mulia Gg. Melati Kel. Tanobato
Kec. P.Sidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan

Almarhumah tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan atau nama-nama sebagaimana
tersebut diatas.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ELFI SYAHRUM HASIBUAN

Tempat, Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 19 Februari 1983
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Sutan Soripada Mulia Gg. Melati Kel. Tanobato
Kec. P.Sidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan
1. Melakukan tindakan – tindakan pengurusan terhadap seluruh harta warisan peninggalan pewaris
2. Membuat, menandatangani, dan menyerahkan dan/atau menerima surat-surat dokumen-dokumen yang diperlukan
3. Melakukan segala pembayaran yang diperlukan dalam rangka menjalankan pemberian kuasa ini, yang meliputi tapi
tidak terbatas pada pembayaran biaya administrasi dan perizinan, dan menerima tanda bukti pembayaran

Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun. dan apabila dikemudian hari
keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak
Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan
tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padangsidimpuan, 03 Nopember 2021

Para Akhli waris / Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

1.Hasbi Umar Hasibuan ( ………………………… )

2. Elfi Syahrum Hasibuan ( ………………………….) Elfi Syahrum Hasibuan

3. Rahmad Syah Hasibuan ( ………………………….)

4. Putri Huzaimah Hasibuan ( ………………………….)