Kami,…………………, (ibu),
dan…………….., (bapak), sebagai orang tua
pantas dan penyayang telah mencapai
kesepakatan untuk pengaturan wali bagi anak-
anak/lelaki/perempuan kami, yang
lahir………….
Perwalian
Kunjungan
……………….. …………………..
Nama Nama
………………………….
Notaris