BAB 2

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 59 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ds. Barat Paya Itek, Meurah Mulia

Agama : Islam

Suku : Aceh

Status : Menikah

Pendidikan : SMP

Tanggal masuk RS : 22 Februari 2017

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

MR : 08.53.71

2. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Demam

2. Keluhan Tambahan

Batuk berdahak, sesak napas, nyeri kepala, mual.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk

Rumah Sakit, demam bersifat naik turun sepanjang hari dan berkurang jika

2
 minum obat. Pasien mengeluhkan menggigil saat demam. Pasien juga

mengeluhkan sesak napas yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan

memberat 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak napas tidak

dipengaruhi waktu dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Durasi dan lama

sesak bervariasi setiap terjadi serangan.

Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu, dahak

cair berwarna putih, darah tidak ada. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala

yang dirasakan seperti kepala seperti tertimpa beban berat dan mual sejak 1

hari sebelum masuk Rumah Sakit, namun muntah, nyeri dada, penurunan

berat badan, dan keringat di malam hari tidak ada. Pasien mempunyai riwayat

sakit tenggorokan 2 minggu sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (+)

Riwayat diabetes mellitus tidak ada

Riwayat alergi/asma tidak ada

Riwayat TB paru tidak ada

5. Riwayat Pengobatan

Pasien pernah periksa ke puskesmas diberi obat untuk tekanan darah tinggi.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala penyakit seperti

yang dialami oleh pasien saat ini.

3
7. Riwayat Sosial Ekonomi Dan Lingkungan

Pasien tinggal bersama suami, anak, menantu, serta cucunya. Pasien

dulunya bekerja sebagai petani, tetapi sejak 1 tahun terakhir pasien hanya di

rumah saja. Riwayat merokok tidak ada, tetapi suami dan anak pasien

merupakan perokok aktif.

3. ANAMNESIS KELUHAN TAMBAHAN

1. Keadaan umum

Panas badan : Ada Edema : tidak ada

Kapan mulai timbul : 3 hari yang lalu Ikterus : tidak ada

Tipe : Naik turun Haus : tidak ada

Nafsu makan : tidak ada keluhan Berat badan : tidak ada

2. Keluhan organ kepala

Mata : tidak ada Telinga : tidak ada

Hidung : tidak ada Mulut : tidak ada

Lidah : tidak ada Gigi : tidak ada

Gangguan.menelan : tidak ada Suara : tidak ada

Sakit kepala : ada

3. Keluhan organ di thorax

Sesak napas : ada Jantung berdebar : tidak ada

Sakit dada : tidak ada Nafas berbunyi : tidak ada

Batuk : 1 minggu yang lalu, berdahak cair warna putih, darah (-)

4
4. Keluhan organ di perut : tidak ada

Nyeri : tidak ada

Nyeri berhubungan dengan makanan : tidak ada

Nyeri berhubungan dengan BAB : tidak ada

Perasaan tumor di perut : tidak ada

Muntah : tidak ada

Obstipasi : tidak ada

Diare : tidak ada

Perubahan bentuk tinja : tidak ada

Perubahan air seni : tidak ada

5. Keluhan organ di tangan dan kaki : tidak ada

Keluhan rasa kaku : tidak ada rasa lemas : tidak ada

Artrosis : tidak ada Parese/paraparese : tidak ada

Fraktur : tidak ada jalan : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada kesemutan : tidak ada

Edema pretibial : tidak ada

6. Keluhan lainnya : tidak ada

Keluhan alat motoris : tidak ada

Keluhan kelenjar limfe : tidak ada

Keluhan kelenjar endokrin : tidak ada

5
4. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum

Kesan sakit : sakit sedang Tinggi badan : 154 cm

Kesadaran : compos mentis Berat badan : 52 kg

Lain-lain : keadaan umum lemah Gizi : normal

b. Keadaan sirkulasi

Tekanan darah: 150/90 mmHg Suhu : 38,4°C

Nadi : 92 x/menit

Tipe : kuat angkat

Irama : regular

c. Keadaan pernafasan

Frekuensi : 28 x/menit

Corak pernapasan : air hunger ada

Bau pernapasan : keton tidak ada

2. Pemeriksaan Khusus

a. Kepala

Bentuk : lonjong, simetris.

Muka : edema tidak ada

Rambut : putih, lurus, tidak mudah dicabut.

Mata

Letak : simetris Refleks cahaya kanan : +

6
 - Palpebra : edema tidak ada Refleks cahaya kiri :+

- Kornea : ulkus tidak ada

- Pupil : isokor, 2mm | 2mm

- Sclera : ikterik tidak ada

- Konjungtiva : anemis tidak ada

Telinga : tidak didapatkan sekret ataupun perdarahan

Hidung : tidak terdapat sekret, perdarahan, maupun napas cuping

hidung

Bibir : Sianosis tidak ada, bibir kering tidak ada

Gigi dan gusi : caries dentis ada, perdarahan gusi tidak ada

Lidah : permukaan kotor tidak ada, pergerakan ada, tremor tidak

ada

Rongga mulut : stomatitis tidak ada

Rongga leher : faring hiperemis tidak ada, Tonsil T1 | T1

Kelenjar parotis : pembengkakan (-)

b. Leher

 Inspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar getah

bening (KGB) leher, pembesaran vena (-)

 Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher,

Kaku kuduk (-)

7
 c. Thorax

THORAX DEPAN THORAX BELAKANG

Inspeksi Inspeksi

Bentuk Umum : normochest (+) Bentuk : normal

Sela Iga : melebar (-) Pergerakan : simetris (+)

Pergerakan : simetris (+) Skletal : fraktur (-)

Skletal : fraktur (-)

Kulit : vena melebar (-) Palpasi

Iktus Cordis : tidak terlihat Vokal Fremitus : D=S

Tumor : tidak ada

Pembesaran Vena : tidak ada Perkusi

Batas Bawah Paru Kanan : ICS IX

Palpasi Batas Bawah Paru Kiri : ICS X

Kulit : Massa (-)

Vokal Fremitus : D=S Auskultasi

Iktus Cordis : Tidak teraba Paru-paru

Lokalisasi :- Suara Pernapasan : vesikuler (+)

Intensitas :- Suara Tambahan : ronki +/+

Pelebaran :-

Irama :-

Thrill :-

Perkusi

Paru-paru

8
 Kanan : sonor

Kiri : sonor

Batas Paru-Hati : ICS V

Peranjakan : 2 cm

Cor

Batas Atas : ICS II linea parasternal sinistra

Batas Kiri : ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra

Batas Kanan : ICS IV linea parasternal dextra

Auskultasi

Paru-paru

Suara Pernapasan : vesikuler (+)

Suara Tambahan : ronki +/+

Cor

Bunyi Jantung : BJ1 > BJ2

Murmur : tidak ada

Ventral Dorsal
Inspeksi Inspeksi
 Simetris  Simetris
 Tidak terdapat retraksi  Tidak terdapat retraksi
 Tidak terdapat ketinggalan gerak  Tidak terdapat ketinggalan gerak
Palpasi Palpasi
 Stem fremitus  Stem fremitus
N ǀ N N ǀ N
N ǀ N N ǀ N
N ǀ N N ǀ N

Perkusi Perkusi
S ǀ S S ǀ S
S ǀ S S ǀ S
S ǀ S S ǀ S
S S ǀ S S S S ǀ S S

9
 S ǀ S S ǀ S
Auskultasi Auskultasi
 Suara dasar  Suara dasar
V ǀ V V ǀ V
V ǀ V V ǀ V
V ǀ V V ǀ V
V V ǀ V V V V ǀ V V
V ǀ V V ǀ V
 Rhonki  Rhonki
- ǀ - - ǀ -
- ǀ - - ǀ -
+ ǀ - + ǀ -
- - ǀ - - -- ǀ - -
- ǀ - - ǀ -
 Wheezing  Wheezing
- ǀ - - ǀ -
- ǀ - - ǀ -
- ǀ - - ǀ -
- - ǀ - - - - ǀ - -
- ǀ - - ǀ -

ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk : soepel Pergerakan Saat Bernapas : ada

Kulit : vena melebar, sikatrik, striae tidak ada

Palpasi

Dinding perut : distensi abdomen tidak ada

Nyeri Tekan : tidak ada

Nyeri Lokal : tidak ada

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

10
Perkusi : timpani, asites tidak ada

Nyeri Ketok CVA

Kanan : tidak ada Kiri : tidak ada

Auskultasi : bising usus normal

KAKI dan TANGAN

Inspeksi

Bentuk : normal Palmar Eritema : tidak ada

Kulit : pembesaran vena tidak ada Clubbing Finger : tidak ada

Pergerakan : kekuatan otot normal Udema : tidak ada

Palpasi

Nyeri Kulit : tidak ada

SENDI

Inspeksi

Kelainan Bentuk : tidak ada

Tanda Radang : dubor, kalor, tumor, fungsiolesa tidak ada

Pergerakan : ROM normal

Palpasi Kulit : massa tidak ada

5. DIAGNOSIS BANDING

Observasi febris ec. DD:

1. Bronkitis + hipertensi stage 1

2. Bronkopneumonia + Hipertensi stage 1

11
 3. Pneumonia + Hipertensi stage 1

4. TB Paru + Hipertensi stage 1

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah rutin : 22 Februari 2017

b. Urine rutin : 22 Februari 2017

Darah Rutin Urine Rutin

Hb 11,0 g/dL Warna Kuning
Eritrosit 4,37 x 106/mm3 Kejernihan Jernih
Leukosit 9,30 x 103/mm3 Bau Khas
Hematokrit 37,5 % BJ 1,030
MCV 85,8 fL PH 6,0
MCH 25,1 pg Eritrosit 0-2
MCHC 29,2 % Leukosit 0-2
Trombosit 243 x 103/mm3 Sel Epitel 5-10
c. EKG : 22 Februari 2017

a. Sinus rhytme

b. HR 74 x/menit

c. Tidak ditemukan kelainan

d. Foto Thorax PA : 23 Februari 2017

a. Tampak opasitas inhomogen di kedua pulmo dengan air

bronchogram (+)

b. Sinus CF lancip , Diafragma licin

c. CTR <0,5

d. Sistema tulang tak tampak kelainan

e. Kesan : Bronkopneumonia

e. Pemeriksaan bakteriologi (tidak dilakukan)

f. Kultur darah (tidak dilakukan)

12
7. DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia + hipertensi stage 1

8. PENATALAKSANAAN

Nonfarmakologi : diet rendah garam

Farmakologi:

O2 2-4 L/menit

IVFD Ringer Laktat 20 gtt/menit

IV. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

IV. Santagesic 1 amp/8 jam

IV. Ranitidine 50 mg/12 jam

Tab. Paracetamol 3 x 500 mg

Tab. Amlodipine 1 x 10 mg

Tab. Vectrin 3 x 300 mg

FOLLOW UP

Tanggal S O A P/Th
22 Sesak napas TD = Observasi febris ec. Cek DR, UR, EKG, Foto
Februari (+) 150/90 DD: Thorax PA
2017 demam (+) HR = 92 1. Bronkitis + O2 2-4 L/menit
batuk (+) RR = 28 hipertensi stage 1 IVFD Ringer Laktat guyur 1
dahak (+) T = 38,4 2. Bronkopneumonia fls, kemudian 20 gtt/menit
nyeri kepala + Hipertensi stage 1 IV. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
(+) 3. Pneumonia + IV. Ranitidine 50 mg/12 jam
mual (+) Hipertensi stage 1 IV. Santagesic 1 amp/8 jam
muntah (-) 4. TB Paru + Tab. Amlodipine 1 x 10 mg
BAB (+) Hipertensi stage 1 Tab. Paracetamol 3 x 500 mg
BAK (+) Tab. Vectrin 3 x 300 mg

13
 23 Sesak napas TD = Observasi febris ec. D/R (+)
Februari berkurang 140/90 DD: U/R (+)
2017 demam (-) HR = 92 1. Bronkitis + EKG (+)
batuk (+) RR = 19 hipertensi stage 1 Ro Thorax (+)
dahak (+) T = 36,3 2. Bronkopneumonia + O2 2-4 L/menit intermittent
nyeri kepala Hipertensi stage 1 Ringer Laktat 20 gtt/menit
(+) 3. Pneumonia + IV. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
mual (+) Hipertensi stage 1 IV. Ranitidine 50 mg/12 jam
muntah (-) 4. TB Paru + IV. Santagesic 1 amp/8 jam
BAB (+) Hipertensi stage 1 Tab. Amlodipine 1 x 10 mg
BAK (+) Tab. Paracetamol 3 x 500 mg
Tab. Vectrin 3 x 300 mg
24 Sesak napas TD = Bronkopneumonia + Ringer Laktat 20 gtt/menit
Februari (-) 130/90 Hipertensi st 1 IV. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
2017 demam (-) HR = 86 IV. Ranitidine 50 mg/12 jam
batuk (+) RR = 20 IV. Santagesic 1 gr/8 jam
dahak (+) T = 36, 5 Tab. Amlodipine 1 x 10 mg
nyeri kepala Tab. Paracetamol 3 x 500 mg
(-) Tab. Vectrin 3 x 300 mg
mual (-)
muntah (-)
BAB (-)
BAK (+)
25 Sesak napas TD = Bronkopneumonia + Ringer Laktat 20 gtt/menit
Februari (-) 130/80 Hipertensi st 1 IV. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
2017 demam (-) HR = 79 IV. Ranitidine 50 mg/12 jam
batuk (+) RR = 18 IV. Santagesic 1 amp/8 jam
dahak (+) T = 36,8 Tab. Amlodipine 1 x 10 mg
nyeri kepala Tab. Paracetamol 3 x 500 mg
(-) Tab. Vectrin 3 x 300 mg
mual (-)
muntah (-)
BAB (+)
BAK (+)
26 Sesak napas TD = Bronkopneumonia + PBJ
Februari (-) 130/80 Hipertensi st 1 Cap. Cefadroxyl 2 x 500
2017 demam (-) HR = 92 Tab. Amlodipine 1 x 10 mg
PBJ batuk (-) RR = 18 Tab. Paracetamol 3 x 500 mg
dahak (-) T = 36,2 Cap. Vectrin 3 x 300 mg
nyeri kepala
(-) mual (-)
muntah (-)
BAB (+)
BAK (+)

14