BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Metastasis merupakanpenyebaransel-sel tumor primer
darisatubagiankebagianlainnya. Tumor yang berasaldarisel-sel yang
telahmenyebardisebutsebagai tumor metastasis atau metastasis. Tumor metastasis
mengandungsel-sel yang samadenganseldari tumor primer. Metastasis
tulangbelakangadalahpenyebaransel-seldari tumor primer yang
menyebarkebagiantulang belakang.1KompresiMedula Spinalis Metastasis
(KMSM) merupakanpenekanan oleh suatumassa metastasis tumor
ekstraduramaupunintradura pada medula spinalis, yang
dapatberkembangsecaraprogresif dan
menyebabkerusakanneurologisireversibelseperti para plegia dan tetraplegia
(tergantungletaktinggilesi).2Pareseadalahkelemahanparsial yang
ringan/tidaklengkapatausuatukondisi yang ditandai oleh
hilangnyasebagian gerakanataugerakanterganggu.
Plegiaadalahkelemahanberatataukelumpuhansebagaiakibatkerusakansistemsaraf.
Paraplegia merupakanparalisisataukelemahanberat pada kedua ekstremitas.10

Epidemiologi
Sebesar 40% daripenderitakankerdiperkirakanmengalami metastasis
tulangbelakang dan sekitar 10-20% diantaranyamengalamikompresimedula
spinalis yang bersifat simtomatik.3 Tumor metastasis ketulangbelakang pada
umumnyaditemukan pada pasiendengankankerpayudara, prostat, paru-paru,
dimanainsidennyadiperikansebesar 19%.2Studilainmemperkirakanbahwasekitar 5-
10% pasienkankerakanmengalami KMSM yang
membutuhkantatalaksanaemergensi. Insidensi KMSM di Amerika
Serikatdiperkirakan 20.000 kasus per tahun, 50% diantaranyaberasaldaripenyakit
primer, kankerpayudara, paru, prostat, diikutikankerselginjal, traktus
gastrointestinal, tiroid, sarkoma, dan keganasanlimforetikuler. Studi di
Kanadamemperkirakansetidaknyasekitar 2,5% penderitakankermengalami episode

1
kompresimedula spinalis minimal satu kali dalam 5 tahunterakhirsebelum
kematian.3Suatustudimenjabarkanbahwa 3500 dari 121.435 pasien yang
meninggalkarenaberbagaikeganasanmengalamisetidaknyasatu episode KMSM
dalam 5 tahunterakhir. Diantarapasientersebut, insidensi KMSM akibatlesi
metastasis prostatadalah 7,24%, payudara 5,52%, dan kankerparu-paru
5,92%.5Predileksi KMSM sebagianbesarditemukan pada regio vertebra
torakalsebesar 60-70%, vertebra lumbalsebesar 20-25%, dan yang
lebihjarangditemukan pada vertebra servikalsekitar 15% dan sakral.
Kondisiinidapatmenyebabkankelumpuhanpermanenseperti deficit sensoris dan
gangguansfingter, sertameningkatkanmortalitasakibatdariimobilitas dan
risikokerusakankulit, tromboemboli vena, sepsis, dan pneumonia yang relevan.3

AnatomiTulangBelakang
Columnavetebralismerupakanpilarsentraltubuh yang berbentuktulang.
Clumnamenyokongtengkorak, gelang bahu, ekstremitas superior,
sertarangkathorkas, dan melaluibawahgelangpanggul, meneruskanberat badan
keekstremitas inferior. Di ronggacolumnavetebralisterdapatmedula spinalis,
radikscolumnavetebralis, dan meningen yang dilindunginya. Columnavetebralis
(Gambar 1A) disusun oleh 33 vetebrae, yang terdiridari 7 vertebrae cervicalis, 12
vertebrae thoracicae, 5 vertebrae lumbales, 5 vertebrae sacrales
(bergabungmembentukos sacrum), dan 4 vertebrae cocygae (umumnya 3 vertebra
di bawahbersatu). Satrukturcolumnavertebralisinifleksibelkarena segmental dan
disusun oleh vertebrae, sendi-sendi, dan bantalfibrokartilago yang disebut discus
intervetebralis. Discus intervetebralismembentuksekitarsatupanjang columna.10
Seluruh vertebra mempunyaipola yang
samawalaupunterdapaberbagaiperbedaan regional (Gambar 1B). Vertebra
terdiridari corpus yang berbentukbulat di anterior dan arcus vertebrae diposterior.
Keduastrukturinimengelilingirengan yang disebut foramen vertebrae, yang
dilauimedula spinalis besertapembungkusnya. Arcus vertebrae terdisidarisepasang
pedunculi yang berbentuksilinder, yang membentuksisi arcus, sertasepasang

2
lamina piph yang melengkapi arcus vertebrae di posterior. Terdapat 7 prosesus
yang berasaldari arcus vertebrae.10
Gambar 1.A :ColumnaVertebralistampak lateral. B: Ciri-ciriumumberbagai
vertebrae.

AnatomiMedula Spinalis
Medula spinalis secaraumumberbentuksilindris. Di superior,
medulaspinalismulaidari foramen magnum tengkorak, yaitutemoatmedula spinalis
bersambungdenganmedula oblongata, sedangkan di inferior pada orang
dewasaberakhirsetinggipinggirbawahvetebralumbal I. oadaanakkecil, medula
spinalis relative lebihpanjang dan biasanyaberakhirdipinggiratas vertebra lumbalis
III. Jadi, medula spinalis menempatidua-pertigaatascanalisvetebralis pada
columnavetebralis dan dibungkus oleh tigalapisanmeningen, yaitu dura mater,
arachnoidea mater, dan pia mater. Pelindunglainnyaadalah liquor cerebrospinalis,
yang mengelilingimedula spinalis di dalamspatium subarachnoideum.10
Di region cervical tempatpleksus brachialis berasal, dan di region
thoracicabawah dan lumbalis, tempatpleksuslumbosakralisberasal, medula spinalis
membesarsecara fusiformis. Pembesaraninidisebutpembesaran cervical dan

3
pembesaranlumbal (Gambar 2). Kea rah inferior, medula spinalis
mengecilmembentuk conus medularis. Dari apex pemanjangan pia mater, disebut
filum terminale, yang berjalanturun dan menempel pada permukaan posterior
oscoccygis. Di garistengah pada bagiananteriormedula spinalis, terdapatsuatu
yang dalamdisebut fissure mediana anterior, dan pada permukaan posterior
terdapatsuatualurdangkaldisebut sulcus mediana posterior (Gambar 2).10
Disepanjangmedula spinalis, melekat 31 pasangsaraf spinal
melaluiradiksanteriorataumotorik dan radiks posterior atausensorik. Masing-
masingradiksdilekatkan pada medula spinalis oleh fila radicularia, yang
membentang di sepanjangsegmenmedulaspnalis yang sesuia. Setiapradiks
posterior, yang sel-selnyamembentukserabutsaraf tepid anserabutsarafpusat.
Medula spinalis terdiridari inti dalam yang berupasubstansiagrisea, yang
dikelilingi oleh bagianluar yang berupasubstansia alba.10
Gambar 2. Medula Spinalis

4
Etiologi
KMSM pada umumnyadisebabkan oleh kompresidaritulangveterbra yang
telahberekembangmenjadiganasakibatdari metastasis tumor yang
berasaldaribagiantubuhlain, tapidapat juga disebabkan oleh perluasan tumor
primer secaralangsungkekolomvetebralis.
Kompresiberkepanjangandapatmenyebabkancedera vascular, nekrosis dan
kerusakanpermanen. Pasien yang telahmengalamigangguanneurologislebihdari 48
jam kemungkinanbesartidakakan membaik.2 Tumor primer yang paling
umumbermetastasisketulangbelakangadalah tumor payudara, paru-paru, prostat,
dan ginjal. Tumor dapatmenyebarketulangbelakangmelaluijalurarteri, pleksus
vertebra-vena, aliranlimfatikataudenganinvasisecaralangsung, setelahmassa tumor
mulaitumbuh,
massatersebutdapatmenyababkankerusakansumsumtulangbelakangatau medulla
spinalis akibatdaritekananlangsung, gangguanpembuluhdarah, dan demielinasi,
kompresisumsumtulangbelakang juga
dapattejadiakibatdariketidakstabilantulangbelakang yang disebabkan oleh
kerusakantulangbelakang yang diinvasi tumor.9

Patogenesis
KMSM dapatdiakibatkandari tumor metastasis pada tulangbelakang yang
berasaldari tumor ganas yang telahterindentifikasi, dimana tumor metastasis
inidipengaruhi oleh tigafaktorspesifik. Faktorpertamaadalahjalur metastasis yang
berperandalam proses penyebaranmeliputisistemarteri, invasilangsung,
aliranlimfatik, dan sistem vena. Di antarakeempatjalurtersebut, metastasis
melaluisistem vena adalahjalur metastasis tulangbelakang yang paling
umumterjadi. Kankerparu-parudapatbermetastasislangsungmelaluiarteri segmental
tulangbelakang,

5
sementarakankerpayudaraataukankerprostatdapatberkembangmenjadi metastasis
tulangbelakangmelaluipleksus Baston. Faktorkedua yang
berperanadalahpenerimaan emboli tumor oleh jaringan. Pada beberapa jaringan
emboli tumor dapatberkembang dan bertahanhidupdenganbaik. Terdapathipotesis
yang menyatakanbahwasumsumtulangbelakangataumedula spinalis
menyediakanlingkungan yang menguntungkansecarabiokimia dan
hemodinamikuntukimplantasi. Medula spinalis memilikiketerikatandengan emboli
tumor sehinggainplantasi dan pertumbuhansel tumor
dapatdilakukandenganmudah. Faktorketigaadalahfaktorintrinsikdarisel tumor
yang membantukelangsunganhidup dan perkembangbiakanjenisseltertentu di
sumsumtulangataumedula spinalis yang lebihmenguntungkandaripadasellain.
Faktor intrinsic sepertifaktorpengaktifan prostaglandin dan osteoklas yang
diekskresikandariselkankerpayudaramenginduksiresorpsitulang dan
mengakibatkan metastasis tulang yang bersifatdestruktif, dimanasel-
seltersebutkemungkinanmenunjukanfiturpembentukan membrane fibrin
untukmelindungi nidus yang terbentuk.10
Meskipunpenyebaransecarahematogenmerupakanruteutamadari metastasis
tulang, penyebaranmelaluicairanserebrospinal oleh tumor medula spinalis
intrameduler juga dapatterjadi. Massa yang
membesartidakhanyadapatmenekanmedula spinalis tetapi juga
dapatmenekanstruktur vascular disekitarnya. Hal
inidiperparahdenganrusaknyatulang vertebra
akibatkerusakanlitikdaristrukturtulang. Tumor
tertentusepertilimfomadapatmenyebabkankompresisumsumtulangbelakangataume
dula spinalis denganmelebarhinggake foramen vetebralistanpaadanyalesiketubuh
vertebral. Kompresimedula spinalis dan sistem vena menyebabkan edema
inflamasi yang berkembanglebihlanjutakibatdarirangsangan oleh
sitokinproinflamasi. Meskipuniskemiasumsumtulangbelakangataumedula spinalis
dapattimbulsecarabertahapmelaluimekanisme yang disebutkandiatas,
iskemiamedula spinalis juga dapattimbulsecaratiba-
tibaketikasuplaidarahteraganggusebagaiakibatdariobstrujsiarteritulangbelakang.

6
 Secaragarisbesar, 5-30% lesi metastasis
tulangbelakangmenunjukangejalaneurologis. Gejalaneurologis yang paling
umumditemukanadalahkompresimekanisme oleh lesi yang berkembang di
dalamtulang dan dapatberkembangbahkantanpamenyebabkankerusakantubuh
vertebral. Mekanisma lain yang
mungkinmenimbulkangejalaneurologisadalahkifosis,
dimanakeadaaninidapatmenimbulkan fraktur kompresikarenamalalignment yang
disebabkan oleh perpindahanfragmentulangke posterior, sublukasiataudislokasi.
Selainitu, gejalaneurologis juga dapatdiakibatkan oleh
gangguanpembuluhdarahdarisumsumtulangbelakangataumedula spinalis juga
dapatmuncul. Insufiensi vascular merupakanmekanisme yang
mendasariiskemiasumsumtulangbelakangataumedulla spinalis
akibatdarioklusiarteri segmental oleh emboli tumor, thrombus vena yang
disebabkan oleh kengesti vena, dan cederasumsumtulangbelakangataumendula
spinalis akibat edema yang disebabkan oleh perdarahn internal
sumsumtulangbelakangataumedula spinalis.1
Tanda dan gejalaklinis yang disebabkan oleh gangguanstrukturanatomi
dan fungsifisiologismedula spinalis yang normal. Tekanan pada arteri spinalis
menyebabkaniskemiamedula spinalis dengandegenerasisel-selsarafsertaserabut-
serabutnya. Tekanan pada venae spinalis menyebabkan edema medula spinalis
dengangangguanfungsi neuron. Penekananlangsung pada substansia alba dan
substansiagriseamedula spinalis sertaradiksnervus spinalis
menggangguhantaransaraf. Pada saat yang sama,
sirkulasicairanserebrospinalterhambat dan
terjadiperubahankomposisicairanserebrospinaldibawahtingkatobstruksi. Salah
satutandaklinis yang paling dinididapatkanadalahnyeri. Dapatterjadinyerilokal
pada
vertebraeyangterlibatataunyerimenjalarsepanjangdistribusisatuataubeberaparadiks
nervi spinalis. Nyeri bertambahhebatbilabatuk dan bersin dan
biasanyabertambahparah pada waktumalamhari, yaitu pada saatpasien berbaring.10

7
 Gangguanfungsimotorikterjadilebihdulu. Keterlibatansel-
selmotorikcolumnagriseamedula spinalis di
tingkatlesimenyebabkanparalisisparsialatau total pada otot-otot, dan
disertaikehilangan tonus dan massaoto. Keterlibatandinitraktus corticospinal
sertatraktusdecendenlainnyamenimbulkankelemahanotot, peningktan tonus otot
(spastisitas), peningkatan reflex tendon dibawahtingkatlesi, dan responsekstensor
plantar. Derajatkehilangansensorikbegantung pada traktussaraf yang terlibat. Lesi
pada columnaealbae posterior medula spinalis
akanmenghilangkansensasiototsendi (prpioseptif), sensasigetar, dan
diskriminasitaktildibawahtingkatlesipadasisi yang sama. Terkenanyatraktus
spinothalamic laterals akanmenimbulkanhilangnyasensasinyerisertapanas dan
dingin pada sisikontralateraltubuhdibawahtingkat lesi.10

Gambaran Klinis
Riwayat pasiendengan KMSM ditandaidengan onset dan
perkembangangejala yang tidakdiketahuidenganpasti,
tetapikemundurankeadaaanklinis yang belangsungcepat. Persentasiklinisdari
KMSM tergantung pada strukturtulangbelakangtempat metastasis tumor yang
lebihlanjutmenyebabkankompresisarafterkait. Nyeri pungungterjadi pada 95%
pasienhingga 2 bulansebelumtanda-tandaspesifik KMSM terjadi. Rasa sakit yang
dirasakanbiasanyakonstan dan lebihburuk pada malamataudinihari,
keadaaninidapatdiperburukdenganbatuk dan mengejanatauberbaringdatar. Nyeri
pada KMSM memilikidistribusi yang khas dan sifatnyeriradikuler pada 79%
pasien. Sekitar 70% dari metastasis tulangbelakangterjadi di toraks dan 10% di
daerah servikal.4 Gambaran umum pada KMSM yang
dapatterjadiselainnyeripunggungadalahkelemahanmotorik, deficit sensorik, dan
disfungsiususataukandungkemih. Tanda dan gejalabervariasimenurutpatofisologi
(lesiupper dan lower motoric) dan lokasi pada tulangbelakang. KMSM
servikaldapatmenyebabkannyerimidscapular,
kompresitoraksdapatmenyebabkannyeri dada atausesak di dada

8
atauperutbagianatas, sedangkankompresilumbrosakraldapatmenyebabkannyeri
pada area lumbrosakralataupinggul. Gerakan memperburuksakit yang disebabkan
oleh fraktur atauketidakstabilantulangbelakang. Nyeri radikulerdengan rasa
sepertiterbakarataureffered pain dapatditemukan pada KMSM lebih lanjut.7
Defisitmotorikditemukan pada 35% hingga 75% pasiendengan metastasis
tulangbelakangsaat diagnosis dilakukan. Defisit neuron
motorikatasbiasanyasimetris, sedangkandefisit neuron
motorikbawahcenderungasimetris. Ekstremitas distal pada umunyaterkenapertama
kali denganlesi neuron motorikbawah. Gangguanfungsisensorikjarangdilaporkan,
dan tingkatdefisitsensorik pada
pemeriksaanmungkintidakbergituberkolerasidengantingkatlesitulangbelakang.
Defisitfungsiotonomsepertidisfungsiususataukandungkemihcenderungditemukank
emudianbersamaandengankelemahanmotorik yang semakinmemburuk, dan
berhubungandenganoutcome fungsional yang lebihburuksetalah pengobatan.4
Tanda Red Flags menurutpedomanNatinal Institute for Health and Care
Excellence (2008), yaitu :
- Kelemahan anggota tubuh
- Kesulitan berjalan
- Kehilangan sensorik
- Disfungsi usus atau kandung kemih
- Nyeri tulang belakang bagian thoraks dan servikal
- Nyeri tulang belakang bagian lumbal
- Nyeri yang meningkat dengan mengejan (pada saat buang air besar, atau
ketka batuk atau bersin)
- Nyeri tulang belakang nocturnal
- Nyeri tulang belakang bagian bawah yang tidak kunjung sembuh
- Nyeri tulang belakang yang terlokalisasi

9
10
 BAB III
PENUTUP

Tumor metastasis tulangbelakang yang

berkembangsecaraprogresifdapatmengakibatkanpenekanan pada medula spinalis.
Penekanan pada medula spinalis yang
terjadilebihlanjutakanmenyebabkangangguanfungsimotorik,
sensorikhinggaotonom. Gangguanfungsimotorikdapatterjadilebihdulu yang
disebabkan oleh terjadinyaparalisisparsialatau total pada otot-otot dan
disertaidengankehilangan tonus dan massaotot.
Keterlibatantraktusdesendensmenikbulkankelemahanotot, peningkatan tonus otot
(spastisitas), peningkatan reflex tendondibawahtingkatlesi, dan responekstensor
plantar. Derajatkehilangansensorikbergantung pada traktussaraf yang terlibat.

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lee, C & Jung, C. (2012). Metastatic Spinal Tumor. Asian Spine Journal.
Department of Orthopedic Surgery Sungkyunkwan University School of
Medicine. Vol.6, No.1, pp 71~87.
2. Robson, P. (2014). Metastatic spinal cord compression: a rare but important
complication of cancer. Clinical Medicine, 14(5), 542–545.
3. Sinambela, A & Ramli, I. (2018). Kompresi Medula Spinalis akibat
Metastasis. Journal of The Indonesian Radiation Oncology Society. Vol.9 (1).
4. Patnaik, S., Turner, J., Inaparthy, P., & Kieffer, W. K. (2020). Metastatic
spinal cord compression. British Journal of Hospital Medicine, 81(4), 1–10.
5. Sodji, Q, Kaminski, J, &Willey, C. (2017). Management of Metastatic Spinal
Cord Compression. Departments of Internal Medicine, Radiation Oncology,
and Neurosurgery, Augusta University.
6. Maccauro, G., Spinelli, M. S., Mauro, S., Perisano, C., Graci, C., & Rosa,
M. A. (2011). Physiopathology of Spine Metastasis. International Journal
of Surgical Oncology, 2011, 1–8. 
7. Andrew, J, Lee, K & Andrea, L. (2018). Assessment and Management of
Patients With Metastatic Spinal Cord Compression: A Multidisciplinary
Review. Journal of Clinical Oncology. Vol. 37 (1).
8. Boussios, S, Cooke, D & Hayward, C. (2018). Metastatic Spinal Cord
Compression: Unraveling the Diagnostic and Therapeutic Challenges.
Anticancer Research, 38(9), 4987–4997.
9. Nair, C., Panikkar, S., & Ray, A. (2014). How not to miss metastatic
spinal cord compression. British Journal of General Practice, 64(626),
e596–e598.
10. Snell RS (2012). Clinical anatomy by regions. Edisi kesembilan.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, pp: 562-569. 
11. Kirshblum, S. C., Burns, S. P., Biering-Sorensen, F., Donovan, W.,
Graves, D. E., Jha, A., … Waring, W. (2011). International standards for

12
 neurological classification of spinal cord injury (Revised 2011). The
Journal of Spinal Cord Medicine, 34(6), 535–546.
12. Febriani, dkk. (2018). Metastasis Kanker Paru Departemen Pulmonologi dan
Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas
Airlangga/RSUD Dr. Soetomo. Surabaya.
13. Siegel RL, Miller KD and Jemal A.(2015). Cancer Statistics, CA Cancer J
Clin. 2015; 65: 5-29.
14. Institute NC. (2015). What is Cancer? Maryland: National Cancer Institute,.
15. Munandar, A. Supriana, N.(2010)Metastasis Tulang: Pendekatan Diagnosis
dan Tatalaksana Radioterapi. Departemen Radioterapi RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
16. Dewi, dkk. (2019). Prevalensi Metastatic Bone Disease (Mbd) berdasarkan
Umur, Lokasi, dan Tumor Primer di RSUP Sanglah/FK UNUD Periode
2013-2017. 1Program Studi Sarjana Kedokteran dan Pendidikan Dokter,
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Denpasar.
17. Asad-Ur-Rahman, F., & Saif, M. W. (2016). Elevated Level of Serum
Carcinoembryonic Antigen (CEA) and Search for a Malignancy: A Case
Report. Cureus.
18. Nan, J., Li, J., Li, X., Guo, G., Wen, X., & Tian, Y. (2017). Preoperative
Serum Carcinoembryonic Antigen as a Marker for Predicting the Outcome of
Three Cancers.

13