ORGAIVSASI OLAIIRAGA BELADIRI

PENCAK SILAT CEMPAKA PUTIII +

CABANG PATI @
Sekertariat: Dlc Jenon, Giling RT 01 RW 01 Gunungwungkal,Pati
TIp. A8 I 3 2 646 3 6i 6 & 5 9 I 5 6 E-mail : pscpcab I 3pati@gmail. com
@

PATI, 20 Oktober 2019

Nomor :06tPSCPlXl20l9
Perihal : Permohonan IzinlDispensasi

Yth. KepaLa SMK Kesuma Margoyoso

Di Jl. Raya Pati - Tayu
MARGOYOSO

Berdasarkan surat dari pengurus Kabupaten Ikatan Pencak Silat Indonesia

nomor :048 IPK-IPSI / PATI I V 12019 Tentang penataran wasit juri pencak silat
tingkat cabang tahun 2A19, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUSWIDODO
Jabatan : KETUA CABANG PERGURUAN PENCAK SILAT
CEMPAKA PUTIH
Dengan ini menugaskan kepada:

Nama LAZIATIN ANGELINA

:
TempatlTanggal Lahir : PATI,28 Juni 2003
Kelas/ Jurusan : XII - AKL
sebagai peserta kegiatan tersebut di atas pada:
Hari :Rabu-Jum'at
Tanggal :23 -25 Oktober 2019
Tempat : GORPesantenanPati

Demikian surat permohonan izinldispensasi ini kami buat dengan harapan dapat
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh t r ggung jawab.

1 Oktober 2019
/,;,:"tl
li'k..}'
dI;4!
(
": ii!
#' i-'
I

GUS WTDODO )