ORGAh{ISASI OLAERAGA BELADIRI I

PENCAK SILAT CEMPAKA PUTIH +

CABA}IG PATI @
Sekertariat: Dk Jenon, Giling RT 0l RW 01 Gurungwungknl,Pati
Tlp. 0813264636i6 & 59156 F-mail : pscpcabl3pati@gmail.cam
@

SURAT TUGAS

PENGURUS CABANG PERGURUAN PENCAK SILAT

CEMPAIL{ PUTIH CABANG PATI
NOMOR: 05IPSCPDV2019

Berdasarkan surat dari pengurus Kabupaten Ikatan Pencak Silat Indonesia

nomor :048 IPK-IPSI / PATI /X.l 20lgTentarrypenataran wasit juri pencak silat
tingkat cabang tahun 2A19, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS WIDODO

Jabatan : KETUA CABANG PERGURUAN PENCAK SILAT CEMPAKA
: PUTIH
Dengan ini menugaskan kepada nama - nama yang terlampir dalam surat tugas ini
sebagai peserta kegiatan tersebut di atas :

Hari Rabu - Jum'at

Tanggal 23 -25 Oktober 2019
Jam 07.00 - Selesai
Tempat GOR Pesantenan Pati

Demikian Surat tugas ini kami buat dengan harapan dapat dilaksanakan
dengan sebaik- baiknya dan penuh knggung jawab.

{,ffi
Hk;tr
Lampiran 1

No Nama Alamat TTL Ukuran Kaos

/ Serasam
I DONI PRATOMO Ds. Kembang RT 2 RW I PATI, 10 Agustus XL
Kecamatan Dukuhseti, Pati 1981
2 AHMAD FARUQ Ds. Kalikalong RT 4 RW 6 PATI,3 Januari XL
Kecamatan Tayu, Pati 1999
J AMINUDIN RIFA'I Ds. Cebolek Kidul, MAGETAN,30 XL
Margoyoso. Pati Mei 1987
4 MAULA}IA ALIYA Ds. Luwang, RT 2 RW 1, PATI, 8 Juni 2001 XL
RAHMAN Tayu" Pati
5 LAZIATIN ANGELINA Ds Gunungwungkal, Dk. PATI,28 Juni L
Mbamban, Gunungwungkal, 2003
Pati
6 M GUSTI PANGESTI Ds. Luwang, RT I RW 1, PATI, 10 L
Tayu, Pati Nopember 2001

ffi