ORGAIUSASI OLAHRAGA BELADIRI I

PENCAK SILAT CEMPAKA PUTIH +

-=]
CABANG PATI tq9l
Sekertariat: Dk Jenon, Giling RT 0l RW 01 Gunungwungkal,Pati ,@
Tlp. 081j26463636 N 59156 E-mail : pscpcabl3poti@gmail.com

PATI,20 Oktober 2019

Nomor :06lPSCPlXl20l9
Perihal : Permohonan IzinlDispensasi

Yth. BapaMbu Dosen LINTYERSITAS DIAN NUS$/ANTORO

Di n. Imam Bonjol, No. 207 Pendrikan Kidul, Kec. Semarang Tengah
SEMARANG

Berdasarkan surat dari pengurus Kabupaten Ikakn Pencak Silat Indonesia

nomor : A48 /PK-IPSI / PATI I lX 12019 Tentang penataran wasit juri pencak silat
tingkat cabang tahun 2A19, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUSWIDODO
Jabatan : KETUA CABANG PERGURUAN PENCAK SILAT
CEMPAKA PUTIH
Dengan ini menugaskan kepada:

Nama MAULANA AULIYA RAHMAN

Tempat/Tanggal Lahir PATI,8 Juni 2001
NPI\4/I{IM 411.2019.t2A39
Jurusan TEKNIK INFORMATIKA
sebagai peserta kegiatan tersebut di atas pada:
Hari : Rabu-Jum'at
Tanggal : 23 - 25 Oktober 2019
Tempat : GOR Pesantenan Pati

Demikian surat permohonan izinldispensasi ini kami buat dengan harapan dapat
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh

{#
'ir#
cr/i, c
,
H+d
'!rl W*
'
Or \t,r -

Tembusan:

l. Rektor UNTVERSIAS DIAN NUSWANTORO